Zakażenia układu moczowego - ZUM

Infekcja układu moczowego spowodowana jest reakcją zapalną na drobnoustrój chorobotwórczy, który przeniknął do układu moczowego. W warunkach prawidłowych mocz w drogach moczowych jest jałowy. Najczęstszą przyczyną zakażeń układu moczowego są bakterie. Blisko 90% wszystkich ZUM spowodowane jest Gram ujemną bakterią Escherichia coli, która powszechnie występuje w jelicie grubym. Wśród innych przyczyn zakażeń układu moczowego wymienia się bakterie z rodziny Enterobacteriacae lub Staphylococcus. Infekcje układu moczowego spowodowane przez grzyby zdarzają się stosunkowo rzadko - głównie u pacjentów po długotrwałej antybiotykoterapii, z osłabioną odpornością lub leczonych immunosupresyjnie. wśród innych rzadki przyczyn infekcji dróg moczowych wymienia się wirusy lub pierwotniaki (np. rzęsistek pochwowy).

Najczęstsze drobnoustroje wywołujące ZUM

  Bakterie: Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus sp., Proteus mirabilis, Pseudomonas sp. Klebsiella sp.

  Drobnoustroje niewykrywalne w standardowych badaniach moczu - Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae

  Grzyby - Candidia albicans

Mechanizm powstania zakażenia układu moczowego

Przeniknięcie drobnoustrojów do układu moczowego i ich namnożenie się jest przyczyną reakcji zapalnej będącej odpowiedzią na toksyczne działanie bakterii w obrębie śródbłonka dróg moczowych. Najczęstszą przyczyną infekcji układu moczowego jest droga wstępująca przez cewkę moczową. Kwaśny odczyn moczu i jego parametry biochemiczne są podstawowym czynnikiem zabezpieczającym przed ZUM.

Epidemiologia ZUM

Zakażenia układu moczowego są jedną z najczęstszych dolegliwości będących przyczyną wizyty u lekarza. Blisko 25% antybiotyków przepisywanych przez lekarzy rodzinnych wykorzystywana jest do leczenia ZUM. Częstość występowania infekcji dróg moczowych ma ścisły związek z wiekiem i płcią pacjenta.

U pacjentów poniżej 1 roku życia ZUM występuje częściej u chłopców co powiązane jest z częstszym występowaniem wad układu moczowego. W populacji powyżej 1 roku życia infekcje układu moczowego występują częściej u kobiet. Za główną przyczynę częstszych zakażeń układu moczowego u kobiet uznaje się specyficzną anatomię cewki moczowej. Krótka cewka moczowa kobiety i jej położenie w pobliżu pochwy i odbytu predysponują do częstszych ZUM. Aktywność seksualna zwiększa ryzyko wystąpienia zakażenia układu moczowego u kobiet. Szacuje się, że blisko 50% kobiet przynajmniej raz w ciągu życia dozna infekcji układu moczowego.

Podział kliniczny zakażeń układu moczowego

 niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego
  niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek
  powikłane zakażenie dolnych dróg moczowych z lub bez towarzyszącego odmiedniczkowego zapalenia nerek
  urosepsa - posocznica moczowa
  zapalenie cewki moczowej, gruczołu krokowego, zapalenie jądra

Objawy zakażenia dróg moczowych


Objawy wywołane stanem zapalnym dróg moczowych uzależnione są od nasilenia choroby, wieku pacjenta i jego stanu ogólnego. Uszkodzenie śródbłonka dróg moczowych i toksyczne działanie bakterii na drogi moczowe powoduje różne objawy w zależności od miejsca zakażenia.

Zakażenie dolnych dróg moczowych daje objawy ze strony pęcherza moczowego i cewki moczowej. Pacjenci zgłaszają najczęściej ból i pieczenie w cewce moczowej w czasie oddawania moczu. Często zgłaszanymi objawami są ból ponad spojeniem łonowym, częstomocz dzienny lub nocny oraz parcia naglące lub uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego. Infekcja dolnych dróg moczowych może przebiegać z gorączką, krwiomoczem lub objawami ogólnymi - osłabienie, nudności, wymioty.

Zakażenie górnych dróg moczowych przebiega pod postacią odmiedniczkowego zapalenia nerek - łac. pyelonephritis. Charakterystycznymi objawami odmiedniczkowego zapalenia nerek są ból w okolicy lędźwiowej nasilający się w czasie wstrząsania lędźwi, gorączka, złe samopoczucie i objawy ze strony układu pokarmowego - brak apetytu, mdłości, wymioty lub biegunka. U części pacjentów występują objawy dyzuryczne, które poprzedzają pojawienie się objawów ze strony górnych dróg moczowych.

Badania wykorzystywane w diagnostyce infekcji układu moczowego

Podstawowymi badaniami w diagnostyce laboratoryjnej ZUM są badanie ogólne moczu i posiew moczu. Badanie ogólne moczu dostarcza podstawowych informacji na temat próbki moczu. Wykonanie posiewu moczu ma na celu ustalenia rodzaju drobnoustroju chorobotwórczego i wykonanie antybiogramu - ustalenia na jakie antybiotyki jest wrażliwa wyhodowana bakteria.

Prawidłowy sposób pobrania próbki moczu i odpowiednio szybki transport do laboratorium mają kluczowe znaczenie w diagnostyce ZUM. Pobranie próbki w niewłaściwy sposób może być przyczyną niewłaściwego leczenia co naraża pacjenta na powikłania związane z ZUM i niepotrzebne koszty. Próbka moczu powinna być pobrana ze środkowego strumienia porannego moczu. Okolica ujścia zewnętrznego cewki moczowej zasiedlona jest przez różne bakterie dlatego konieczne jest umycie okolicy cewki ciepłą wodą z mydłem i wytracie papierowym ręcznikiem lub jałowym gazikiem. Mocz do pojemnika powinien być oddany przy odprowadzonym napletku u mężczyzn i rozchylonych wargach sromowych u kobiet. Pierwszą porcję moczu należy oddać do muszli klozetowej. Niewielką ilość moczu ze środkowego strumienia należy oddać do pojemnika na mocz uważając aby nie dotykać wewnętrznych ścianek naczynia. Resztę moczu należy swobodnie oddać do toalety. Po zakręceniu pojemnika należy go jak najszybciej dostarczyć do laboratorium. Pojemniki do badania moczu dostępne są we wszystkich aptekach. W celu wykonania posiewu moczu pojemnik powinien być sterylny - naczynie zpaakowane jest w specjalną torebkę lub zabezpieczone banderolą. Do wykonania badania ogólnego moczu pojemnik nie musi być jałowy. Po pobraniu mocz może być przez kilka godzin przchowany w lodówce w  temperaturze ok. 4-8 °C

Objawy infekcji układu moczowego

ZUM może powodować różnorodne objawy kliniczne, które uzależnione są od ciężkości infekcji, wieku pacjenta i jego stanu ogólnego. Objawy zgłaszane przez pacjenta wielokrotnie nie korelują ze stopniem ciężkości ZUM.

Najczęściej występujące objawy ZUM

      ból, pieczenie, swędzenie w cewce moczowej w czasie oddawania moczu
      częste oddawanie moczu w ciągu dnia lub w nocy
      parcia naglące
      ból ponad spojeniem łonowym u pacjentów z zapaleniem pęcherza moczowego
      ból okolicy lędźwiowej u pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek, który nasila się w czasie wstrząsania - dodatni objaw Goldflama
      gorączka lub stan podgorączkowy
      objawy ze strony układu pokarmowego - ból brzucha, osłabiony apetyt, mdłości, wymioty
      nieprzyjemny zapach moczu
      wyciek z cewki moczowej

Rozpoznanie zakażenia dróg moczowych

Rozpoznanie ZUM stawiane jest na podstawie objawów zgłaszanych przez pacjenta, badania lekarskiego i badań laboratoryjnych takich jak badanie ogólne moczu lub posiew. Test paskowy moczu jest wystarczający do rozpoznania zakażenia układu moczowego.

Leczenie zakażeń układu moczowego

Leczenie infekcji układu moczowego ma na celu wyeliminowanie drobnoustroju chorobotwórczego z dróg moczowych. W przypadku zakażeń bakteryjnych leczenie polega na stosowaniu antybiotyków. Rodzaj antybiotyku i czas jego stosowania uzależniony jest od wielu czynników. Pacjentom leczonym na ZUM zaleca się przyjmowanie zwiększonej ilości płynów. Oprócz leczenia przyczynowego stosowane jest leczenie objawowe polegające na stosowaniu leków przeciwbólowych, przeciwgorączkowych i innych. W leczeniu niepowikłanego zakażenia układu moczowego najczęściej stosowane są leki zawierające: nitrofurantoinę, ciprofloksacynę, norfloksacynę, fosfomycynę, trimetoprim, kotrimoksazol, amoksycylina, cefuroksym. Mdłości, wymioty, wysoka temperatura i brak efektu po leczeniu doustnym mogą być wskazaniem do hospitalizacji i stosowania dożylnej antybiotykoterapii.

Czynniki ryzyka infekcji układu moczowego

      płeć żeńska - krótka cewka moczowe i bliskie sąsiedztwo pochwy, odbytu predysponują do przenikania bakterii do układu moczowego. Kobiety po menopauzie ze względu na niskie stężenie estrogenów i zaburzenia troficzne śluzówki przedsionka pochwy są w grupie ryzyka ZUM.
      wady układu moczowego
      schorzenia układu moczowo-płciowego będące przyczyną zalegania moczu po mikcji - łagodny przerost prostaty, pęcherz neurogenny etc.
      kamica nerkowa - złogi nerkowe mogą być siedliskiem bakterii
      cukrzyca i zaburzenia immunologiczne
      antykoncepcja z wykorzystaniem preparatów plemnikobójczych stosowanych dopochwowo
      pacjenci z cewnikami moczowymi założonymi na stałe z reguły mają przewlekłą infekcję układu moczowego

Postępowanie po przebytym zapaleniu pęcherza moczowego

U młodych, zdrowych kobiet, u których uzyskano ustąpienie dolegliwości po włączeniu leczenia farmakologicznego wykonanie dodatkowych badań po zakończeniu leczenia nie jest konieczne. We wszystkich pozostałych przypadkach zaleca się wykonanie kontrolnego posiewu moczu. Posiew moczu należy wykonać po 7-14 dniach od zakończenia stosowania antybiotyku.

Profilaktyka zakażeń układu moczowego

Zapobieganie nawrotom ZUM polega na eliminacji czynników sprzyjających wystąpieniu infekcji. Podstawowymi zaleceniami w zapobieganiu infekcji układu moczowego jest zwiększona ilość wypijanych płynów, regularne oddawanie moczu i zachowanie odpowiedniej higieny intymnej. Więcej informacji można znaleźć w artykule: Zapobieganie zakażeniom układu moczowego.

Zakażenie układu moczowego u kobiet w ciąży

Ciąża i związane z nią zmiany anatomiczne oraz fizjologiczne nie zwiększają ryzyka wystąpienia ZUM. Nieleczone infekcje układu moczowego u ciężarnej zwiększają ryzyko porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej płodu oraz może wpłynąć na wzrost śmiertelności okołoporodowej. Bezobjawowy bakteriomocz stwierdzony u kobiety w ciąży jest wskazaniem do antybiotykoterapii. Według różnych źródeł bezobjawowy bakteriomocz może być przyczyną odmiedniczkowego zapalenia nerek u 30-40% pacjentek w ciąży.