Refluks pęcherzowo - moczowodowy - VUR

Refluks pęcherzowo - moczowodowy - łac. Refluxus vesico - ureteralis polega na cofaniu się moczu z pęcherza moczowego do moczowodów i układu kielichowo - miedniczkowego nerki. Inna nazwa tego stanu to odpływ pęcherzowo - moczowodowy lub VUR - od ang. vesicoureteral reflux.

W warunkach prawidłowych mocz zbierający się w pęcherzu moczowym nie cofa się do moczowodów. Moczowód wnikający do ściany pęcherza moczowego przebiega na krótkim odcinku śródściennie co zabezpiecza przed cofaniem się moczu z pęcherza do moczowodu. Charakterystyczny - śródścienny przebieg moczowodu nazywany jest mechanizmem zastawkowym, który jako pierwsi opisali Pugho i Tanagho. Refluks pęcherzowo moczowodowy występuje blisko trzykrotnie częściej u chłopców.

Prawidłowe działanie mechanizmu zastawkowego moczowodów uzależnione jest od cytoarchitektury mięśniówki tworzącej trójkąt pęcherza moczowego. Wady wrodzone mięśniówki trójkąta pęcherza moczowego lub zaburzenia jego unerwienia mogą być przyczyną refluksu pęcherzowo - moczowodowego.

Podział refluksów pęcherzowo - moczowodowych

Pierwotny odpływ pęcherzowo - moczowoodowy - odpływ spowodowany wrodzonymi zaburzeniami budowy i funkcji trójkata pęcherza moczowego co skutkuje niewydolną funkcją mechanizmu zastawkowego moczowodów. Najczęstszą przyczyną pierwotnego refluksu jest nieprawidłowy rozwój powierzchownej warstwy mięśniówki trójkąta pęcherza moczowego.

Wtórny odpływ pęcherzowo - moczowodowy - odpływ spowodowany uszkodzeniem mechanizmu zastawkowego przez wysokie ciśnienie panujące w pęcherzu moczowym. Najczęstszymi przyczynami wtórnego refluksu pęcherzowo - moczowodowego są zastawki cewki tylnej, pęcherz neurogenny i zwężenie cewki moczowej.

Objawy sugerujące VUR

Poszerzenie miedniczki nerkowej u płodu w USG prenatalnym może sugerować istnienie refluksu pęcherzowo - moczowodowego i jest wskazaniem do kontrolnych badań USG po urodzeniu. W przypadku utrzymywania się poszerzenia UKM w dwóch kontrolnych badaniach USG wskazane jest wykonanie cystografii mikcyjnej. Poszerzenie miedniczki nerkowej w USG prenatalnym może być spowodowane innymi schorzeniami układu moczowego (np. zwężenie połączenia miedniczkowo - moczowodowego lub zastawki cewki tylnej.

Zakażenie układu moczowego może być pierwszym objawem refluksu pęcherzowo - moczowodowego. Dwukrotne zakażenie układu moczowego u dziewczynek i jednorazowe u chłopców są wskazaniem do wykonania cystografii mikcyjnej. Czasami refluks może powodować objawy dyzuryczne objawiające się częstomoczem, moczeniem dziennym i nocnym, parciami naglącymi.

Rozpoznanie refluksu pęcherzowo - moczowodowego

Podstawowym badaniem obrazowym służącym do rozpoznania refluksu pęcherzowo - moczowodowego jest cystografia mikcyjna - inaczej cystouretrografia mikcyjna (ang. VCUG - voiding cystourethrogram). Badanie polega na wprowadzeniu roztworu środka kontrastowego przez cewnik do pęcherza moczowego i wykonaniu serii zdjęć rentgenowskich w czasie mikcji. Wzrastające w czasie skurczu wypieracza ciśnienie powoduje cofanie się kontrastu z pęcherza moczowego do moczowodów i UKM w  wysokich stopniach refluksu.

Stopnie refluksu pęcherzowo - moczowodwego

Refluks pęcherzowo - moczowodowy podzielony jest na 5 stopni w zależności od wysokości odpływu kontrastu i obrazu górnych dróg moczowych w czasie cystouretrografii mikcyjnej.

        Stopień I – odpływ moczu wyłącznie do moczowodu. Miedniczka nerkowa nie jest poszerzona
        Stopień II – odpływ moczu wypełnia cały moczowód i miedniczkę nerkową bez poszerzenia układu kielichowo - miedniczkowego
        Stopień III – miernie lub umiarkowanie poszerzony moczowód z zagięciami lub bez. Umiarkowanie poszerzony układ zbiorczy nerki. Sklepienia kielichów prawidłowe lub dyskretnie wygładzone.
        Stopień IV – umiarkowane poszerzenie moczowodu z jego zagięciami lub bez. Umiarkowane poszerzenie UKM. Sklepienia kielichów wygładzone z dobrze zachowanym zarysem brodawek nerkowych.
        Stopień V – Znacznego stopnia poszerzenie i pozaginanie moczowodu oraz znaczne poszerzenie układu kielichowo - miedniczkowego nerki. Zarysy brodawek nerkowych niewidoczne. Widoczny odpływ kielichowo - cewkowy.

Powikłania związane z cofaniem się moczu z pęcherza moczowego

Cofanie się zakażonego moczu może powodować przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek co w przyszłości może być przyczyną przewlekłej niewydolności nerek. Refluks jałowego moczu nie ma wpływu na powstanie niewydolności nerek co jest głównym argumentem za stosowaniem przewlekłej profilaktyki antybiotykowej.

Czy VUR zawsze powoduje uszkodzenie nerek?

VUR nie powoduje uszkodzenia nerki w przypadku jałowego moczu i braku patologii układu moczowego powodującego upośledzoną funkcję pęcherza moczowego. Uszkodzenie nerek obserwowane jest u pacjentów z refluksem współistniejącym z zakażeniem układu moczowego i nieprawidłowościami funkcji pęcherza moczowego (np. pęcherz neurogenny).

Czy refluks może samoistnie ustąpić?

Refluks pęcherzowo - moczowodowy ma dużą tendencję do samoistnego ustępowania w pierwszych latach życia dziecka. Prawdopodobieństwo ustąpienia VUR uzależnione jest od wielu czynników. Największe prawdopodobieństwo ustąpienia refluksu obserwuje się w przypadku refluksu niskiego stopnia (1-3 stopień). Według statystyk ustąpienie refluksu stopnia I i II obserwowane jest u blisko 80% pacjentów. W przypadku refluksu III - V stopnia samoistne ustąpienie refluksu możliwe jest u 30 - 50% pacjentów w czasie 5 letniej obserwacji. Prawdopodobieństwo samoistengo ustąpienia VUR jest zdecydowanie mniejsze u pacjentów z obustronnym odpływem.

Zachowawcze leczenie refluksu pęcherzowo - moczowodwego

Przewlekła profilaktyka antybiotykowa (CAP - Continuous antibiotic prophylaxis) jest najczęściej stosowanym leczeniem u pacjentów z refluksem pęcherzowo - moczowodowym z nawrotowymi zakażeniami układu moczowego. Koncepcja przewlekłej antybiotykoterapii powstała w wyniku obserwacji, że refluks u pacjentów z jałowymi posiewami moczu nie wpływa negatywnie na funkcję nerek. Kolejnym argumentem za zachowawczym leczeniem VUR jest duża tendencja do ustąpienia (VUR ustąpi samoistnie u blisko 80% pacjentów z odpływem I - II) stopnia). Przewlekła profilaktyka antybiotykowa polega na długotrwałym stosowaniu niskich dawek antybiotyku.

Zabiegowe leczenie refluksu pęcherzowo - moczowodwego

Zabiegowe leczenie refluksu stosowane jest u pacjentów z wysokimi stopniami odpływu oraz nawracającym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Decyzja o leczeniu zabiegowym podjęta jest na podstawie analizy wielu czynników: obecność blizn w miąższu nerek, obustronny refluks, nawrotowe zakażenie układu moczowego z gorączką. Najmniej inwazyjnym sposobem leczenia VUR jest ostrzykiwanie ujść moczowodów wykonywane podczas cystoskopii. Leczenie operacyjne refluksu proponowane jest zazwyczaj pacjentom z odpływami wysokiego stopnia z dużym ryzykiem uszkodzenia nerek.

Fot. Schemat przedstawiający ostrzykiwanie ujścia moczowodu Defluxem.

Wstrzyknięcie Defluxu pod ujście moczowodu jest najmniej inwazyjnym sposobem zabiegowego leczenia VUR. Wstrzyknięty materiał powoduje miejscową przebudowę tkanki pęcherza moczowego co zapobiega cofaniu się moczu. Więcej informacji na temat leczenia endoskopowego VUR można znaleźć w dziale: Ostrzykiwanie ujścia moczowodu Defluxem.

Klasyczne operacje otwarte charakteryzują się wysoką skutecznością i stosunkowo niskim ryzykiem powikłań jeśli wykonywane są przez doświadczoego urologa dziecięcego. Istnieje wiele metod operacyjnego leczenia VUR,  z których najczęściej stosowane są metody Leadbetter - Politano i Lich - Gregoir. Podstawowym celem w czasie operacji otwartych jest wydłużenie śródściennego odcinka moczowodu.

Polecane artykuły

  Ostrzykiwanie ujścia moczowodu Defluxem

Polecane filmy