Dna moczanowa - łac. Diathesis urica lub Arthritis uriva

Dna moczanowa jest przewlekłą chorobą metaboliczną spowodowaną odkładaniem się w tkankach kryształów moczanu sodu. Kryształy moczanu sodu gromadzące się w chrząstkach stawowych i płynie stawowym może prowadzić do nieodwracalnej destrukcji stawów i niepełnosprawności. Dna moczanowa jest jedną z najczęściej występujących przyczyn zapalenia stawów.

Choroba najczęściej objawia się zapaleniem stawów, kamicą moczową, powstaniem guzków dnawych w tkankach miękkich a w skrajnych przypadkach prowadzi do niewydolności nerek. Dna moczanowa może prowadzić do rozwoju nefropatii dnawej w wyniku odkładania się kryszałów moczanów w tkance śródmiąższowej nerki. Dna moczanowa występuje u 1-2% populacji, głównie u mężczczyn po 50 roku życia. U kobiet choroba rozwija się prawie wyłącznie po menopauzie. Częstość występowania dny moczanowej zwiększa się

Objawy dny moczanowej

Pierwszym objawem dny moczanowej jest zazwyczaj ostry atak dny, który najczęściej ma postać zapalenia jednego lub więcej stawów z ogólnoustrojowymi objawami stanu zapalnego. Najczęściej występującą lokalizacją zapalenia stawu u pacjentów z dną jest zapalenie stawu środstopno-paliczkowego palucha stopy (podagra). Atak dny moczanowej może objąć inne stawy: staw dłoni - chiragra, staw kolanowy - gonagra lub staw barkowy - omagra. Ostremu napadkowi dny moczanowej towarzyszą objawy ogólnoustrojowe - gorączka, ogólne osłabienie. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się leukocytozę i przyspieszenie OB.

Dna moczanowa często współistnieje z innymi zaburzeniami metabolicznymi określanymi jako metaboliczny zespół X. Najczęstszymi schorzeniami towarzyszącymi dnie są nadciśnienie, cukrzyca, otyłość, zaburzenia lipidowe. Ostry napad dny moczanowej spowodowany jest wytrącaniem się kryształów moczanu sodowego w płynie stawowym. Kryształy powodują uruchomienie odpowiedzi zapalnej przez granulocyty co indukuje zapalenie błony maziowej stawów.

W objawach dny moczanowej wyróżnia się 4 okresy: bezobjawowe zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi, ostry napad dny, okres międzynapadowy, przewlekła dna z nieodwracalnymi uszkodzeniami stawów.

Ostry napad dny moczanowej charakteryzuje się nagłym początkiem, który często występuje po nadużyciu w jedzeniu i piciu alkoholu. Atak dny najczęściej objawia się bardzo bolesnym zapaleniem stawu śródstopno - paliczkowego  dużego palca stopy (podstawa palucha). Staw staje się obrzęknięty, skóra jest nadmiernie ucieplona i zaczerwieniona. Innym umiejscowieniem mogą być staw kolanowy, skokowy, staw śródręczno-paliczkowy kciuka, barkowy lub łokciowy).

Przyczyny dny moczanowej

Dna moczanowa jest schorzeniem spowodowanym zwiększonym stężeniem kwasu moczowego - hiperurykemii. Hiperurykemia spowodowana jest zwiększoną produkcją lub zmniejszonym wydalaniem kwasu moczowego. Dna moczanowa występuje u około 17% pacjentów ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego. Kwas moczowy jest końcowym produktem przemiany puryn. U kobiet zwiększone stężenia kwasu moczowego i objawy dny moczanowej najczęściej występują po menopauzie co spowodowane jest spadkiem stężenia estrogenów. Zwiększona synteza kwasu moczowego może być wynikiem nadmiernego spożycia pokarmów zawierających puryny, piciem alkoholu lub jest wynikiem zespołu metabolicznego.

Dna wtórna spowodowana jest schorzeniami prowadzącymi do podwyższonego stężenia kwasu moczowego we krwi lub wynikiem stosowanych leków. Wśród najczęstszych przyczyn hiperurykemii w przypadku dny wtórnej wymienia się:

  zespoły mieloproliferacyjne
  niewydolność nerek
  niektóre leki moczopędne i antybiotyki, cyklosporyna, kwas acetylosalicylowy w dużych dawkach
  łuszczyca
  zaburzenia enzymatyczne

Ssaki z wyjątkiem człowiek aposiadają enzym - urykazę, który odpowiedzialny jest za przekształcanie nierozpuszczalnego moczanu sodu w rozpuszczalną alantoinę.

Rozpoznanie dny moczanowej

Wykazanie obecności kryształów moczanu sodu w płynie stawowym jest najbardziej wiarygodnym ..... W przypadku braku możliwości analizy płynu stawowego rozpoznanie dny moczanowej jest stawiane na podstawie charakterystycznych objawów choroby i obecności typowych zmian w badaniach obrazowych. Zapalenie stawu śródstopno - paliczkowego, obecność guzków dnawyych lub szybkie ustąpienie stanu zapalnego po zastosowaniu kolchicyny są wystarczające do rozpoznania dny moczanowej.

Leczenie dny moczanowej

Leczenie ostrego napadu dny moczanowej

Ostry atak dny moczanowej leczony jest kolchicyną w niskich dawkach. Uznaje się, że dobowa dawka kolchicyny nie powinna przekraczać 2 mg/dobę dzięki czemu zmniejsza się ryzyko wystąpienia działań niepożadanych leku takich jak nudności, wymioty i biegunka. Objawowo stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne i unieruchomienie stawu. Kolchicyna jest organicznym związkiem chemicznym i ma działanie przeciwzapalne oraz antymitotyczne. Kolchicyna jest substancją czynną leku o nazwie Colchicum dispert. Kolchicyna działa swoiście w napadzie dny moczanowej co ułatwia diagnostykę różnicową w nietypowych przypadkach zapalenia stawów.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są podstawową grupą farmakologiczną stosowaną w leczeniu bólu i stanu zapalnego, które są nieodłaczne w ostrym ataku dny moczanowej. Mechanizm działania leków niesteroidówych przeciwzapalnych polega na hamowaniu cyklooksygenazy prostaglandynowej (COX).

W niektórych przypadkach ostrego napadu dny moczanowej korzystne jest włączenie glikokortykosteroidów.

Zapobieganie nawrotom ostrego ataku dny i leczenie zmniejszające stężenie kwasu moczowego

Podstawowym lekiem zmniejszającym stężenie kwasu moczowego jest allopurinol. Celem terapii hiperurykemii jest obniżenie stężenia kwasu moczowego w surowicy do stężenia poniżej 6 mg/dl. Leczenie guzków dnawych powinno być zachowawcze. Leczenie chirurgiczne guzków dnawych uzasadnione jest w wyjątkowych przypadków. U pacjentów z guzkami dnawymi należy dążyć do stężeń kwasu moczowego pniżej 5 mg/dl.

Allopurinol hamuje powstawanie kwasu moczowego poprzez zahamowanie utleniania hipoksantyny do ksantyny oraz redukuje przekształcanie ksantyny do kwasu moczowego. Stosowanie allopurinolu poprzez obniżenie stężenia kwasu moczowego w moczu i surowicy obniża ryzyko krystalizacji - powstawania złogów moczanowych w układach kielichowo - miedniczkowych nerek i tkance śródmiąższowej nerki. Najczęściej stosowanymi preparatami allopurinolu są Milurit, Zyloric, Apo - Allopurinol.

Adenuric jest lekiem stosowanym w leczeniu hiperurykemii u pacjentów, u których wystąpiło odładanie moczanów sodu w tkankach (guzki dnawe lub dnawe zapalenie stawów). Substancją czynną leku jest Febuksostat będący niepurynowym inhibitorem oksydazy ksantynowej. Terapia preparatami febuksostatu w większym stopniu wpływa na obniżenie stężenia kwasu moczowego i zmniejsza częstośc występowania ataków dny moczanowej.

Podwyższone stężenia kwasu moczowego u pacjentów bez objawów klinicznych dny moczanowej nie wymagają leczeniafarmakologicznego.

Zmiana stylu życia - zalecenia dla pacjentów

Zmiana stylu życia ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu nawrotom ataków dny moczanowej i w profilaktyce powikłan związanych z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego. Wśród podstawowych zaleceń wymienia się utrzymanie prawidłowej masy ciała, zwiększoną podaż wypijanych płynów i regularną aktywność fizyczną. Pacjenci z dną moczanową muszą być świadomi, że odpowiednia dieta może być wystarczającym postępowaniem w utrzymaniu prawidłowego stężenia kwasu moczowego. Zaleca się unikanie pokarmów powodujących wzrost stężenia kwasu moczowego w surowicy (mięsa, podroby, owoce morza). Pacjenci z dną mooczanową powinni ograniczyć spożycie piwa i mocnych alkoholi.

Okresy dny moczanowej

  bezobjawowa hiperurykemia obserwowana jest u większości pacjentów przez około 10 lat przed pierwszym zapaleniem stawu
  napady zapalenia stawów - najczęściej występującą lokalizacją jest staw śródstopno-paliczkowy I palca u stopy. Zapalenie najczęściej jest poprzedzone obfitym posiłkiem, któremu często towarzyszyło nadmierne spożycie alkoholu.
  okresy międzynapadowe
  przewlekłe zapalenie stawów

Nerkowe powikłania dny moczanowej

Dna moczanowa może powodować kamicę moczanową i nefropatię dnawą. Powikłania nerkowe są drugim co do częstości (po zapaleniu stawów) objawem dny moczanowej. Nefropatia dnawa charakteryzuje się odkładaniem kryształów jednosodowego moczanu w tkance śródmiąższowej rdzenia i piramid nerkowych. Wieloletnia choroba może prowadzić do niewydolności nerek. Zwiększone stężenie kwasu moczowego w moczu może prowadzić do powstania złogów nerkowych. Kamienie moczanowe stanowią około 10% wszystkich złogów powstających w układzie kielichowo - miedniczkowym nerki. Według róznych źródeł częstość występowania kamicy moczanowej i pacjentów z dną moczanową szacuje się na około 10-20%.

Diagnostyka różnicowa zapalenia stawów w przebiegu dny moczanowej

Dnawe zapalenie stawu w pierwszej kolejności powinno być różnicowane z bakteryjnym zapaleniem stawów lub psudodną. Zapalenie stawu może być objawem chorób układowych , reumatoidalnego zapalenia stawów, zapalenia pochewek ścięgnistych.