Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (ang. Interstitial Cystitis - skrót IC) / Zespół bólowy pęcherza  (ang. Painful Bladder Syndrome - skrót PBS)

Pęcherz moczowy - budowa i funkcja

Pęcherz moczowy jest zbiornikiem zbudowanym z mięśniówki gładkiej, którego funkcja polega na gromadzeniu moczu produkowanego przez nerki. Mocz produkowany przez nerki spływa moczowodami do pęcherza moczowego a wydalany jest przez cewkę moczową. Pęcherz moczowy zlokalizowany jest głęboko w miednicy małej tuż za spojeniem łonowym. Wewnętrzna ściana pęcherza wyścielona jest przez nabłonek przejściowy. Zdrowy pęcherz moczowy gromadzi od 300 do 600 ml moczu.

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego - etiologia i definicja

Jest to złożona jednostka chorobowa powodująca przewlekły ból miednicy oraz częstomocz bez wyraźnej przyczyny, która mogłaby je tłumaczyć (infekcja, kamica, nowotwór, wady anatomiczne etc.). Przyczyny śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego w obecnej chwili nie są znane. Nie istnieje na ten moment możliwość całkowitego wyleczenia IC choć istnieją leki i terapie które mogą pomóc zmniejszyć dolegliwości.

Według większości źródeł śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego może być wynikiem drażniącego działania składników moczu na ścianę pęcherza moczowego. W zdrowym pęcherzu śluzówka pokryta jest ochronną warstwą glikozaminoglikanów a ich uszkodzenie powoduje nadmierne drażnienie ściany pęcherza przez składniki moczu i powstanie stanu zapalnego. Stan zapalny działa drażniąco na zakończenia nerwowe (włókna C) powodując przewlekły ból pęcherza moczowego.

Diagnoza opiera się przede wszystkim na wykluczeniu innych jednostek chorobowych mogących powodować tego typu objawy np. przewlekły stan zapalny pęcherza, gruźlicy układu moczowo-płciowego, pęcherza popromiennego, pęcherza nadaktywnego etc.

Definicje Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (ICS):

  Zespół bólowy pęcherza (PBS - ang. Painful Bladder Syndrome)
“Ból nadłonowy związany z wypełnianiem pęcherza współistniejący z innymi objawami takimi jak częstomocz i nokturia w przypadku braku cech infekcji lub innej ewidentnej patologii”.

  Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego
Definicja PBS plus “nieokreślone typowe cechy cystoskopowe oraz histologiczne”.

Epidemiologia śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego

Europejskie dane wskazują na występowanie tego zaburzenia u 18 osób na 100.000 osób, Amerykańskie nawet do 52-67 chorych/ 100 000 osób.

Czynniki ryzyka IC

  Płeć - na IC są bardziej narażone kobiety
  Wiek - jest to choroba wykrywana najczęściej u osób powyżej 35 roku życia
  Kolor skóry - osoby o jasnej karnacji i rudych włosach częściej chorują na śródmiąższowe zaplenie pęcherza moczowego
  Każdy przewlekły zespół bólowy występujący w pacjenta zwiększa jego ryzyko zachorowania na IC.

Objawy śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego

  Przewlekły ból miednicy zlokalizowany w okolicy pęcherza moczowego
  Parcia naglące na mocz w ciągu dnia i nocy
  Częstomocz (nawet do kilkudziesięciu razy na dzień)
  Ból podczas wypełniania się pęcherza oraz zmniejszenie się dolegliwości po oddaniu moczu
  Ból w czasie seksu
  Ból okolicy krocza (obszar położony pomiędzy odbytem a narządami płciowymi zewnętrznymi)
  Brak cech infekcji układu moczowego (ujemne wyniki posiewów moczu)
  Niekiedy objawy u danej pacjentki/pacjenta są nasilane przez miesiączkę, siedzący tryb pracy, stres, przyprawy, alkohol, kawę etc.

Patomechanizmy powodujące śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego

  Nadmierna aktywacja komórek tucznych (mastocytów)
  Osłabienie warstwy nabłonka dróg moczowych w pęcherzu moczowym w szczególności warstwy glikozaminoglikanów (GAG). Pozwala to na nadmierne przenikanie substancji przez powierzchnię powodując zapalenie w warstwie mięśniowej pęcherza.
  Stymulacja neuropochodna powodującja zapalenie o etiologii neurogennej
  Toksyny lub alergeny w układzie moczowym.

Choroby współistniejące z IC

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego często występuje u pacjentów z innymi schorzeniami. Wśród najczęsciej wymienianych chorób współwystępujących z IC wymienia się:

  Alergie
  Zespół jelita drażliwego (IBS)
  Fibromialgia
  Zespół Sjogrena
  Nieswoiste zapalenia jelit
  Wulwodynia
  Zespół przewlekłego zmęczenia
  Choroby autoimmunologiczne

Powikłania i zaburzenia wynikające z długotrwałego śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego:

  Zmniejszenie się objętości pęcherza moczowego z powodu istnienia przewlekłego stanu zapalnego co może prowadzić w rzadkich przypadkach nawet do jego marskości
  Obniżenie jakości życia - IC znacząco utrudnia wykonywanie pracy, aktywność społeczną
  Depresja z powodu przewlekłego zespołu bólowego
  Zaburzenia czynności seksualnej
  Krwiomocz

Diagnostyka śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego

Nie ma obecnie badania, które bezpośrednio pozwala na jednoznaczne stwierdzenie IC. Rozpoznanie choroby stawiane jest na podstawie objawów u chorych, u których wykluczono schorzenia mogące powodować objawy charakterystyczne dla śródmiąższowego zapalenia pęcherza. Dopiero po wykluczeniu innych stanów chorobowych można postawić to rozpoznanie.

  Badanie ogólne moczu i posiew moczu - pęcherz jest “złym świadkiem” tzn. większość zaburzeń w obrębie pęcherza moczowego daje takie same objawy. Podstawowym zagadnieniem jest wykluczenie najczęstszej choroby jaką jest infekcja.
  Badanie fizykalne w tym badanie ginekologiczne u kobiet oraz badanie stercza u mężczyzn
  Cystoskopia z pobraniem wycinków oraz cytologia osadu moczu - pozwala na wykluczenie nowotworu pęcherza moczowego. Cystoskopia polega na wziernikowaniu pęcherza moczowego celem makroskopowej oceny jego śluzówki i ewentualnego pobrania wycinków. Biopsja pęcherza nie jest niezbędna do ustalenia rozpoznania i w wielu przypadkach może nie wnieść nic do rozpoznania.
  Badanie urodynamiczne (wykluczenie obecności pęcherza nadaktywnego) ma niską wartość i nie jest wykonywane w przypadku podejrzenia śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego (z reguły mała objętość pęcherza moczowego i silny ból w czasie szybkiego wypełniania pęcherza moczowego).
  Ocena nasilenia bólu (m.in. według standardowych kwestionariuszy)
  USG jamy brzusznej w tym przede wszystkim ocena układu moczowego celem wykluczenia patologii tego obszaru. Podstawowym warunkiem jest odpowiednie wypełnienie pęcherza moczowego pozwalające na swobodną ocenę w USG.
  Test potasowy - po podaniu dopęcherzowo roztworu chlorku sodu pacjent chorujący na PBS/IC powinien odczuć ból - rzadko wykonywane badanie

Wrzód Hunnera jako charakterystyczny objaw IC w cystoskopii

Charakterystycznym objawem u 5-10% osób z IC jest obecność głębokiego owrzodzenia śluzówki w świetle pęcherza moczowego. Istnieje hipoteza, iż te obszary ubytków powodują dolegliwości bólowe np podczas dotykania ściany pęcherza.

Fot. Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego - obraz w cystoskopii.

Rozpoznanie śródmiąższowego zapalenia pęcherza według NIDDK (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases)

Kryteria diagnostyczne:

1) Wrzód Hunnera lub wybroczyny widoczne w cystoskopii
2) Ból krocza/pęcherza lub częstomocz

Kryteria wykluczenia:

  Pojemność pęcherza większa niż 350 ml
  Brak parcia na pęcherz przy podaniu 150 ml podczas cystometrii (w trakcie badania urodynamicznego)
  Nadaktywność wypieracza w trakcie cystometrii
  Okres trwania objawów krótszy niż 9 miesięcy
  Brak nokturii (oddawanie moczu w czasie nocnego spoczynku)
  Objawy zmniejszają się po podaniu antybiotyków, leków antycholinergicznych lub rozkurczowych
  Ilość dziennych mikcji mniejsza niż 8
  Bakteryjne zakażenie układu moczowego lub bakteryjne zakażenie stercza w okresie 3 poprzedzających miesięcy
  Kamica układu moczowego
  Opryszczka układu płciowego
  Uchyłek cewki moczowej
  Zapalenie pęcherza moczowego spowodowane cyklofosfamidem lub innym lekiem
  Gruźlicze zapalenie pęcherza moczowego
  Popromienne zapalenie pęcherza moczowego
  Nowotwór macicy, pochwy, szyjki macicy lub cewki moczowej
  Nowotwór pęcherza moczowego
  Zapalenie pochwy
  Wiek poniżej 18 lat

Leczenie śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego

Leczenie IC jest bardzo trudne z powodu niejasnej etiologii choroby. Na początku pacjenci leczeni są zachowawczo.

  Zastosowanie diety - unikanie potraw i napojów które nasilają / wywołują pogorszenie kontroli choroby np. kawy, czekolady, pomidorów, alkoholu, przypraw, napojów gazowanych
  Ograniczenie stresu
  Zaprzestanie palenia papierosów
  Trening pęcherza moczowego tzn opóźnianie momentu oddania moczu
  Ćwiczenia mięśni dna miednicy (rehabilitacja urologiczna) - w chwili pisania artykułu nie zaleca się ćwiczeń mięśni Kegla u osób leczonych z powodu śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego.
  Psychoterapia
  Leki doustne np. amitryptylina (lek przeciwdepresyjny stosowany w leczeniu bólu neuropatycznego),  cymetydyna (lek starej generacji wykorzystywany w leczeniu choroby wrzodowej żołądka), hydroksyzyna, leki przeciwbólowe
  Doustne podanie polisiarczanu pentosanu sodu bez lub z podskórnym podaniem heparyny. Korzystny efekt stosowania wielosiarczanu pentosanu tłumaczony jest regeneracją błony śluzówej pęcherza moczowego
  Wlewki dopęcherzowe z lidokainą i wodorowęglanem sodu, z polisiarczanem pentosanu sodu, z chondroityną, heparyną, dimetylosulfotlenekiem (DMSO) lub z kwasem hialuronowym
  Dopęcherzowe podanie toksyny botulinowej może korzystnie wpłynąć na częstomocz i parcia naglące nie powodując istotnej poprawy w kwestii odczuwania bólu pęcherza moczowego.
  Usunięcie wrzodów Hunnera - u większości pacjentów usunięcie tych zmian pozwala na zmniejszenie objawów. Zabieg wykonywany jest w czasie cystoskopii i polega na elektroresekcji lub elektrokoagulacji owrzodzeń śluzówki pęcherza moczowego.
  Hydrodystensja pęcherza moczowego (rozciąganie pęcherza moczowego w znieczuleniu) - mechanizm leczniczy tego zabiegu nie jest znany, nie wszystkim on pomaga, część pacjentów odczuwa ulgę dopiero po paru tygodniach od zabiegu. Hydrodystensja polega czyli wytworzenie wysokiego ciśnienia w pęcherzu moczowym (najczęściej w czasie cystoskopii) jest metodą rzadko stosowaną ze względu na niską skuteczność i krótkotrwały efekt.
  Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS), neuromodulacja - metoda bardzo rzadko stosowana w Polsce
  Powiększanie (augmentacja), usunięcie części lub całości pęcherza moczowego powinno być zarezerwowane jako leczenie ostatniego rzutu. Zabieg augumentacji najczęściej polega na usunięciu części pęcherza i zastąpieniu jej jelitem.

Najczęściej stosowanymi i uznanymi formami leczenia pozostaje farmakoterapia oraz leczenie dopęcherzowe (wlewki dopęcherzowe, zabiegi endoskopowe). Leczenie sterydami nie jest zalecane.

Wlewki dopęcherzowe w leczeniu śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego

Podawanie leku przez cewnik bezpośrednio do pęcherza moczowego może zwiększyć skuteczność leczenia IC. Podanie wlewki dopęcherzowej wykonywane jest po wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego. zabieg nie wymaga znieczulenia ogólnego i powtarzany jest co 7 dni. Najczęściej stosowanymi preparatami podawanymi dopęcherzowo są roztwory kwasu hialuronowego, dimetylosulfotlenek, heparyna i oxychlorosene. Po podaniu wlewki chory powinien przez godzinę powstrzymać się od oddawania moczu.

Cystistat

Cystistat jest preparatem w postaci wlewek dopęcherzowych stosowanym w leczeniu IC. Substancją czynną preparatu jest sól sodowa kwasu hialuronowego. Substancja czynna preparatu Cystistat stymuluje śluzówkę pęcherza moczowego do odbudowy ochronnej warstwy glikozaminoglikanów. Jedna fiolka zawiera 40 miligramów soli sodowej kwasu hialuronowego.

Wlewki Cystistat podawane są dopęcherzowo raz w tygodniu przez okres od 4 - 12 tygodni. Przyjmuje się, że brak pozytywnego efektu po 5 wlewce jest sygnałem o braku odpowiedzi na zastosowane leczenie. Dodatkowe informacje: wlewki Cystistat - ulotka.

cyst-u-ron

Cyst-u-ron jest preparatem zawierającym jałowy roztwór polisiarczanu pentosanu sodu. Błona śluzowa pęcherza moczowego pokryta jest ochronną warstwą glikozaminoglikanów, której uszkodzenie może być przyczyną śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego. Wlewki cyst-u-ron mogą być stosowane w leczeniu śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego, popromiennego zapalenia pęcherza i w terapii zespołu bolesnego pęcherza. W teorii polisiarczanpentosanu sodu wspomaga rekonstrukcję ochronnej warstwy glikozaminoglikanów. Cyst-u-ron hamuje aktywację komórek tucznych i uwalnianie histaminny hamując rozwój stanu zapalnego. Cyst-u-ron stosowany jest w postaci dopęcherzowych wlewek. Dodatkowe informacje na temat preparatu: Wlewki cyst-u-ron - ulotka.

INSTYLAN

Substancją czynną preparatu jest sól sodowa kwasu hialuronowego. Według producenta preparat ma najcięższą wagę cząsteczki kwasu hialuronowego. Instylan dostępny jest w postaci gotowych do podania worków co ułatwia przygotowanie wlewki - brak konieczności mieszania preparatu przed instylacją. Dodatkowe informacje dostępne są w ulotce preparatu: Instylan - ulotka.

Wszystkie wlewki możecie Państwo zakupić za pośrednictwem naszego serwisu. W przypadku zainteresowania zakupem prosimy o kontakt z redakcją za pośrednictwem formularza kontaktowego: eUrologia.pl - konsultacje urologiczne online.