Kamica kikuta moczowodu jako rzadka przyczyna ropomoczu po nefrektomii

Powikłania związane z pozostawieniem kikuta moczowodu w czasie nefrektomii są rzadko obserwowane w codziennej praktyce. Nefroureterektomia wraz z wycięciem rozety pęcherza moczowego wykonywana jest w przypadku nowotworów miedniczki i moczowodu, marskości nerki spowodowanej odpływem pęcherzowo-moczowodowym (VUR, vesicoureteral reflux) oraz w niektórch przypadkach gruźlicy nerki. W większości przypadków usunięcie nerki przeprowadzane jest z pozostawieniem kikuta moczowodu, który z czasem ulega zanikowi. Bardzo rzadkim powikłaniem związanym z pozostawieniem kikuta moczowotu w czasie nefrektomii jest ropniak kikuta moczowodu. W artykule przedstawiono przypadek 55-letniej pacjentki po przebytej nefrektomii prawostronnej nerki podwójnej, u której kamica, a następnie ropniak kikuta moczowodu były przyczyną wielokrotnych infekcji układu moczowego leczonych w różnych ośrodkach urologicznych. Nerka podwójna oraz moczowód podwójny (ureter duplex) są następstwem powstania dwóch pączków moczowodowych lub rozdwojeniem pojedynczego pączka moczowodowego [1]. Całkowite zdwojenie górnych dróg moczowych związane jest często z ektopowym położeniem ujścia moczowodu odchodzącego od górnego segmentu nerki. Zgodnie z prawem Weigerta–Meiera, moczowód odchodzący od dolnego segmentu nerki podwójnej zakończony jest ujściem położonym powyżej i bocznie w stosunku do ujścia moczowodu górnego segmentu, co predysponuje do występowania VUR [1].

Opis przypadku

Pacjentka 55-letnia (historia choroby nr 14923/2010) została przyjęta do oddziału urologicznego z powodu wysokiej gorączki, bólu podbrzusza oraz ropomoczu. W wywiadzie stwierdzono, że w styczniu 2004 roku u chorej wykonano nefrektomię prawostronną z powodu marskości nerki, a w czerwcu tegoż roku usunięto kikut moczowodu prawego ze względu na utrzymujący się ropomocz. W wykonanej przed nefrektomią urografii stwierdzono prawidłowy spływ zakontrastowanego moczu po stronie lewej, a na zdjęciach po mikcji — VUR po prawej stronie. W opisie urografii odnotowano nieregularny cień wapienny zlokalizowany w miednicy małej po prawej stronie. W badaniu ultrasonograficznym nerka prawa miała wymiary 64 × 33 mm, natomiast w rzucie prawego ujścia uwidoczniono ureterocele o wymiarach 26 × 13 mm. Mimo przebytych operacji utrzymywały się dolegliwości bólowe prawego dołu biodrowego, ropomocz oraz nawrotowe infekcje układu moczowego.

Diagnostyka

W badaniu przedmiotowym stwierdzono bolesność prawego dołu biodrowego, bez oporów i objawów otrzewnowych. Objaw Goldflama był obustronnie ujemny. Wyniki badań laboratoryjnych były następujace: stężenie Hb 13,0 g/dl, liczba krwinek białych 3,6 G/l, stężenie kreatyniny 0,79 mg/dl. W posiewie moczu wyhodowano Corynebacterium jeikeium wrażliwą na cefalosporyny II generacji, aminoglikozydy, aminopenicyliny.
W badaniu USG jamy brzusznej zobrazowano lewą nerkę w typowym położeniu, bez zastoju i złogów. Pęcherz moczowy był gładkościennny. Loża po nefrektomii prawostronnej była pozbawiona ewidentnej patologii. Za pęcherzem moczowym, po prawej stronie, była obecna przestrzeń płynowa wypełniona hiperechogenną treścią. Nie stwierdzono zalegania moczu po mikcji.
W cystoskopii stwierdzono: pęcherz moczowy o prawidłowej pojemności; śluzówkę pęcherza o prawidłowym rysunku naczyniowym, bez zmian egzofitycznych; ujście lewego moczowodu w typowym położeniu wydzielające czysty mocz; wysoko uniesioną prawą połowę fałdu międzymoczowodowego, a w rzucie ujścia prawego moczowodu śluzówkę uniesioną w formie stożka - podejrzenie ureterocele.
W urografii wydzielanie zakontrastowanego moczu po lewej stronie odbywało się w standardowym czasie. Położenie lewej nerki oraz spływ zakontrastowanego moczu były swobodne. Układ kielichowo-miedniczkowy i moczowód nie miały ubytków wypełnienia. Pęcherz moczowy był symetryczny, bez ubyt- ków wypełnienia.
Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej uwidoczniło maczugowaty cień wapienny o wymiarach 60 × 12 mm w miednicy małej po prawej stronie (ryc. 1). Od tomografii komputerowej jamy brzusznej odstąpiono ze względu na awarię aparatu.

Rycina 1. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej - w miednicy mniejszej patologiczne cienie licznych złogów w rzucie kikuta moczowodu

Leczenie

Na podstawie opisywanego przed laty wystąpienia VUR po prawej stronie, obraz cystoskopowy pęcherza moczowego oraz utrzymujący się przez lata ropomocz o niejasnej etiologii, wysunięto podejrzenie ropniaka kikuta moczowodu. Pacjentka została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. Cięciem Pfannenstiela otwarto pozaotrzewnowo jamę brzuszną, uwidaczniając poszerzony kikut moczowodu w licznych zrostach i nacieku zapalnym. Ze względu na trudne warunki śródoperacyjne, zdecydowano o otwarciu pęcherza moczowego, wycinając rozetę w rzucie ujścia prawego moczowodu i usuwając kikut w całości.

Rycina 2. Wypreparowany kikut prawego moczowodu.

Pęcherz zszyto dwuwarstwowym wchłanialnym szwem ciągłym z pozostawieniem drenu cystostomijnego 14 Ch. W rozciętym kikucie moczowodu uwidoczniono kilkadziesiąt złogów koloru oliwkowego o średnicy 1–3 mm (ryc. 3, 4). W wyniku histopatologicznym wyciętego kikuta stwierdzono Inflammatio chronica erosiva cum calcificationibus in pariete (hist. pat. 4433-34/10).

Ryc. 3 Usunięty kikut moczowodu

Ryc. 4 Liczne złogi w rozciętym kikucie moczowodu

Przebieg pooperacyjny był bez komplikacji. Pacjentka opuściła oddział w 8. dobie po operacji. Na wizytach kontrolnych w poradni urologicznej nie stwierdzono nawrotu infekcji ani dolegliwości.

Dyskusja

Częstość występowania ropniaka kikuta moczowodu po nefrektomii ocenia się na 0,8% [3]. Czas od operacji do momentu wystąpienia objawów może wynosić od kilku miesięcy do kilkudziesięciu lat [3]. W dostępnej literaturze wymienia się kilka czynników predysponujących do powstania ropniaka w kikucie moczowodu, które wymieniono w tabeli 1.

Tabela. Etiologia ropniaka kikuta moczowodu

Nerka podwójna z całkowitym zdwojeniem moczowodu należy do najczęstszych anomalii układu moczowego u dzieci. Natomiast VUR, ektopia ujścia moczowodu i torbiel ujścia moczowodu to najczęściej występujące patologie u pacjentów ze zdwojeniem nerki i moczowodu [4, 5]. Opisywany przypadek jest szczególnie ciekawy ze względu na wystąpienie ropniaka w kikutach moczowodu podwójnego po nefrektomii. Nierozpoznane całkowite zdwojenie układu moczowego po stronie prawej przed pierwszą operacją (w urografii uwidoczniono odpływ pęcherzowo-moczowodowy do jednego z moczowodów po stronie prawej) było przyczyną wieloletnich dolegliwości i przewlekłego ropomoczu.
Ureterocele współistniejące z moczowodem podwójnym w blisko 80% przypadków powiązane jest z moczowodem odchodzącycm od górnego segmentu nerki podwójnej. W większości przypadków ureterocele nie powoduje istotnego stopnia zaburzenia odpływu moczu z górnego segmentu nerki. Leczenie ropniaka kikuta moczowodu polega na jego chirurgicznym usunięciu. Miejscowy odczyn zapalny oraz bliskie sąsiedztwo naczyń biodrowych sprawiają, że wycięcie ropniaka może być dużym wyzwaniem dla operatora. W celu lepszego uwidocznienia kikuta moczowodu zaleca się szerokie uwolnienie pęcherza moczowego. Otwarcie pęcherza moczowego i wycięcie rozety wokół zanikowego ujścia moczowodu znacznie ułatwia wypreparowanie moczowodu.

Podsumowanie

Planując nefrektomię, należy ocenić stan moczowodu. W przypadku stwierdzenia czynników mogących spowodować powstanie ropniaka moczowodu należy rozważyć nefroureterektomię. Bez względu na rodzaj nefrektomii, usuwanie dystalnej części moczowodu nie jest zalecane. Jedynym bezwzględnym wskazaniem do wykonania nefroureterektomii pozostaje rak urotelialny stwierdzony w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki lub moczowodu.
Cienie wapienne w miednicy małej w rzucie moczowodu u pacjentów po nefrektomii z nawrotowymi infekcjami układu moczowego lub ropomoczem, mogą sugerować patologię w obrębie kikuta moczowodu.
Jałowy ropomocz jest często spotykanym objawem klinicznym u pacjentów z ropniakiem kikuta moczowodu.
W 80% przypadków ureterocele występuje u pacjentów z moczowodami podwójnymi. U tych chorych ureterocele zawsze jest powiązane z moczowodem należącym do górnego segmentu. U 10% pacjentów z moczowodami podwójnymi ureterocele występuje po obu stronach.
Tomografia komputerowa z kontrastem jest badaniem z wyboru w diagnostyce obrazowej u osób z podejrzeniem patologii w obrębie kikuta moczowodu [6].

Piśmiennictwo

1. Richard N., Schlussel M.D., Alan B., Retik M.D. Ectopic ureter, ureterocele and other anomalies of the ureter. Camp- bell-Walsh Urology. 9th edition. Saunders Elsevier, Philadel- phia 2007; 116: 3386–3387.
2. Ikeda D., Matsutani R., Fukuda M., Fuse H., Hirano S. Tran- surethral fulguration of empyema of ectopic ureteral stump. Int. J. Urol. 2003; 10: 664–666.
3. Prajsner A., Szewczyk W., Gawron R. Empyema of retained ureteral stump with gross stone 20 years after nephrecto- my. Urology 2009; 73: 993–994.
4. Mor Y., Mouriquand P.D., Quimby G.F. i wsp. Lower pole heminephrectomy: Its role in treating non-functioning lower pole segments. J. Urol. 1996; 156: 683–685.
5. Poppas D., Retik A.B.. Atlas of Clinical Urology — Pediat- ric Urology: Ureteral duplications and ureteroceles. Current Medicine Inc., Philadelphia 2003: 42–43.
6. Pollack H.M., Banner M.P., Popky G.L. Radiologic evaluation of the ureteral stump. Radiology 1982; 144: 225–230.