Rak jajnika

Rak jajnika być może nie należy do jednych z najczęstszych nowotworów, ale brak możliwości jego wczesnego rozpoznawania i szybki postęp choroby powodują, że rokowanie jest bardzo złe. Nie ma możliwości prowadzenia badań profilaktycznych, jak np. w przypadku raka szyjki macicy czy raka piersi. Dlatego też pierwszym objawem, który niepokoi pacjentkę, jest powiększenie obwodu brzucha, spowodowane guzem lub wodobrzuszem. Często jest już za późno na radykalne i zakończone pełnym sukcesem terapeutycznym leczenie. Rozwijająca się coraz bardziej diagnostyka i oparcie rozpoznania i postępów leczenia na nowych markerach nowotworowych, może przyczynić się do wcześniejszego rozpoznawania tego nowotworu. Tym samym do szybszego wdrożenia leczenia i lepszej przeżywalności chorych.

Nowotwory jajnika - epidemiologia i etiologia

W przeciwieństwie do nowotworów łagodnych i guzów granicznych, jak np. guz Brennera, raki jajnika występują u kobiet starszych. Szczyt zachorowalności, a właściwie wykrywalności tego nowotworu, przypada na 5. i 6. dekadę życia. Są to więc kobiety w wieku około- lub pomenopauzalnym. Rzadko chorują na niego młode dziewczyny; zdarza się to zwykle w przypadku raków występujących rodzinnie, np. gdy mamy do czynienia z mutacją BRCA1 lub BRCA2.

Przez wiele lat pokutowało przekonanie, że rak jajnika rozwija się z nabłonka pokrywającego jajnik, a przemiany nowotworowe powstają bezpośrednio w nim, in situ. Dopiero w 1999 roku Dubeau odkrył, że tkanka raka jajnika pobrana do badań, przypomina budową histologiczną inne tkanki pochodzenia mullerowskiego, które występują też m.in. w jajowodzie. Po zbadaniu tkanek jajowodów pobranych od nosicielek mutacji BRCA, narażonych na rozwój tego raka, okazało się, że pierwotne ogniska nowotworowe już pojawiły się w jajowodach, wyprzedzając jakiekolwiek objawy. Jest to więc argument przemawiający za tym, że jeżeli nosicielce mutacji BRCA profilaktycznie usuwa się jajniki, powinno się tym samym usuwać także jajowody. Prewencyjna adneksektomia, gdyż tak nazywamy taki zabieg, zmniejsza też ryzyko zachorowania na raka piersi.

Biorąc pod uwagę jedynie typ histologiczny, rak jajnika jest najczęściej typu surowiczego (prawie połowa nowotworów), następnie endometrioidalnego i śluzowego. Nowa klasyfikacja raka jajnika, nieco uproszczona, ale przede wszystkim przydatna z punktu widzenia klinicysty, dzieli go na typ I i II. Typ pierwszy stanowi około 25% rozpoznań, rośnie wolniej, lepiej rokuje, nie ma tendencji do nawrotów po usunięciu radykalnym. Jest też bardziej stabilny genetycznie, nie mutuje. W jego przypadku chemioterapia wydaje się mniej skuteczna, gdyż słabo na nią reaguje, dlatego wybiera się inne sposoby leczenia. Typ II, częstszy, jest niestety obarczony złym rokowaniem. Cechuje się późnym rozpoznaniem i szybkim wzrostem, a także łatwością przerzutowywania w miejsca odległe. W jego przypadku najlepszą opcją terapeutyczną okazuje się chemioterapia.

Udokumentowanymi czynnikami ryzyka zachorowania na ten nowotwór są:

  niepłodność,
  niska dzietność lub wręcz bezdzietność (ciąża jest stanem, w którym jajniki pozostają „w uśpieniu”, nie dochodzi w nich do przemian, owulacji, dlatego ryzyka nowotworzenia mniejsze),
  wczesne wystąpienie menarche oraz późna menopauza (długi czas oddziaływania hormonów płciowych, głównie estrogenów, na jajnik- jest to nowotwór hormonozależny),
  długotrwała hormonalna terapia zastępcza z użyciem samych estrogenów (stosowana u kobiet po histerektomii),
  otyłość (BMI powyżej 30) - tkanka tłuszczowa sama w sobie jest źródłem estrogenów,
  rak jajnika w najbliższej rodzinie (matka, babcia, siostra), a zwłaszcza nosicielstwo mutacji BRCA1 i BRCA2; mniejsze w przypadku rodzin z zespołem LynchII.

Protekcyjnym czynnikami są z kolei:

  długotrwałe przyjmowanie antykoncepcji hormonalnej- minimum 5 lat ( wprowadzenie organizmu w stan pseudociąży- brak owulacji i wyciszenie jajnika ochrania go na ten czas przed wystąpieniem nowotworu),
  urodzenie przynajmniej dwójki dzieci,
  profilaktyczna salpingoooforektomia- usunięcie jajników z jajowodami- dotyczy udokumentowanych mutacji BRCA.

Objawy i rozpoznanie rak jajnika

Nie istnieje żadna profilaktyka w kierunku wczesnego wykrywania tego nowotworu i nie ma właściwie skutecznych metod ani możliwości by jemu zapobiec.  W związku z tym, jest on zwykle rozpoznawany w znacznym stopniu zaawansowania. Objawy także są niecharakterystyczne i nie skłaniają pacjentki do podejrzeń, że dzieje się coś niepokojącego. Wszystko to odsuwa postawienie diagnozy i wdrożenie leczenia. Do najczęstszych objawów, o których przypominają sobie pacjentki już „po fakcie”, to bóle brzucha, niestrawność, wzdęcia, uczucie pełności, powiększenie obwodu brzucha. W związku z tym, po pomoc najczęściej udają się do lekarza rodzinnego lub gastroenterologa, zresztą całkiem słusznie. Niestety przeważnie kończy się na objawowym leczeniu bieżących skarg, bez pogłębionej diagnostyki.
Nawet coroczne kontrolne badanie ginekologiczne z ultrasonografią przezpochwową nie jest w stanie wykryć rozwoju raka w jego wczesnych stadiach. Pokładano nadzieję w badaniu markera CA 125 (norma do 35 IU/ml), jednak jest on podwyższony w wielu innych sytuacjach, np. zapaleniu przydatków, ropniu jajnika, endometriozie oraz innych, nieginekologicznych.
Kiedy objawy mogą sugerować raka jajnika, a CA 125 jest niejednoznaczne, korzysta się z tzw. algorytmu ROMA. Pozwala on określić ryzyko występowania nowotworu w oparciu o marker CA 125, marker HE4 (nowy marker, bardziej specyficzny dla jajnika) oraz status hormonalny (czy kobieta jest przed czy po menopauzie). Po przeliczeniu, gdy ROMA>7,4% dla kobiet przed menopauzą lub >25,3% dla kobiet po menopauzie, ryzyko, że guz jajnika jest złośliwym nowotworem, jest bardzo wysokie. Algorytm ten stosuje się jednak tylko w sytuacji, gdy choroba jest już na wyższym stopniu zaawansowania, nie jest formą profilaktyki czy też wczesnego wykrywania.

Od niedawna testowana jest nowa metoda diagnostyki, która opiera się tylko na markerach, nie objawach choroby. Badane markery to HE4, CA 125, sEGFR (rozpuszczalny czynnik wzrostu naskórka) oraz rozpuszczalna frakcja vCAM-1. Jest ona bardzo czuła i swoista, ale póki co droga i pozostająca w sferze badań naukowych. Mimo to, daje ona nadzieje na efektywniejsze rozpoznawanie i leczenie dla chorych.
Dalszy rozwój nowotworu powoduje pojawianie się kolejnych objawów; dość często dochodzi do krwawień z pochwy, dyspareunii (bolesnych stosunków płciowych), zaburzeń w oddawaniu moczu i stolca. Często jest już za późno na skuteczne wyleczenie.

Stopień zaawansowania i leczenie

Klasyfikacja raka jajnika została opracowana przez FIGO i co kilka lat podlega zmianom. Aby móc zakwalifikować nowotwór do odpowiedniej kategorii, wykonuje się laparotomię i pobiera wycinki z odpowiednich miejsc w jamie brzusznej. Oprócz tkanek jajnika i innych narządów płciowych pobiera się też płyn z jamy otrzewnej oraz wymaz spod wątroby. Kiedy guz jest bardzo duży, można spróbować wykonać wstępną cytoredukcję i wyciąć znaczną część guza. Laparotomia zmienia wtedy charakter na diagnostyczno - leczniczą, a dalsze leczenie (chemio- lub radioterapia) jest nieco bardziej efektywne. Dodatkowo wydłuża się też czas życia takiej pacjentki i poprawia jego  jakość.
Pacjentki ze współistniejącymi poważnymi chorobami sercowo-naczyniowymi lub innymi obciążeniami, nie kwalifikują się do pierwotnego leczenia operacyjnego. Kiedy na podstawie badań obrazowych, np. tomografii komputerowej, można z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić naciekanie krezki jelita, to też nie ma możliwości optymalnego usunięcia tkanek nowotworowych. Wtedy także nie wykonuje się zabiegu chirurgicznego i postępowaniem z wyboru jest neoadjuwantowa chemioterapia.

Generalnie raki jajnika, zwłaszcza typu II, są chemiowrażliwe, zdecydowanie lepiej reagują na chemioterapię niż radioterapię. Typowym schematem leczenia jest kombinacja paklitakselu z platyną (karboplatyną lub cisplatyną). Dawka i ilość cykli zależy głównie od stopnia zaawansowania nowotworu w skali FIGO. Do głównych efektów ubocznych chemioterapii należą wymioty, uszkodzenia nerwów obwodowych, anemia.
Są próby leczenia biologicznego, za pomocą bewacizumabu (inhibitor VEGF), jednak nie przyniosły one oczekiwanego efektu.
Po leczeniu obowiązuje kontrola onkologiczna, która powinna odbywać się co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata, a następnie co pół roku do końca życia.