Rak szyjki macicy

Rak szyjki macicy to drugi nowotwór pod względem częstości występowania wśród kobiet na świecie. Wyprzedza go jedynie rak sutka. Mimo to statystyki pokazują, że liczba kobiet co roku zapadających na raka szyjki macicy nie spada. Obszarem dominującym pod względem zachorowalności i umieralności są kraje rozwijające się Afryki oraz Ameryki Łacińskiej i Południowej, jednak Polska także plasuje się wysoko na tle Europy. Liczne akcje profilaktyczne i coraz większa świadomość zarówno pacjentek jak i lekarzy pozwala na wczesne rozpoznanie raka szyjki macicy i jego skuteczne leczenie.

Epidemiologia i etiologia raka szyjki macicy

Średni wiek kobiety, w którym diagnozuje się zaawansowaną postać nowotworu to 45-50 r.ż.; natomiast stany przedrakowe wykrywa się najczęściej u kobiet w wieku 30-35 lat. Nowotwór rozwija się więc względnie wolno, co sprzyja jego wcześniejszemu wykryciu i podjęciu leczenia. Kluczem do postawienia diagnozy, a także jej pierwszym krokiem, jest badanie cytologiczne. Cytologia stanowi tzw. wczesną profilaktykę wtórną, czyli ma za zadanie wykryć już obecną zmianę nowotworową, jeszcze przed wystąpieniem objawów. W Polsce takie badanie wykonuje się nieodpłatnie u kobiet w wieku 25-59 lat, co 3 lata, w ramach programu profilaktyki raka szyjki macicy.  Mimo, iż zwiększył się dzięki temu odsetek wykrywanych stadiów przedrakowych oraz spadła śmiertelność, to jednak populacja kobiet przebadanych, która zgłasza się na badania, jest nadal niesatysfakcjonująca.

Głównym czynnikiem, który wywołuje raka szyjki macicy jest przewlekłe zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), a dokładnie jego onkogennymi typami. Zaliczamy do nich HPV 16, 18, 31, 33, 45. Typy 6 i 11 co prawda nie przyczyniają się do rozwoju nowotworu złośliwego, jednak wywołują one tzw. kłykciny kończyste - brodawki, które obserwuje się w obrębie narządów płciowych zakażonych kobiet i mężczyzn. Jest to wirus z rodziny Papillomawirusów, posiadający jako materiał genetyczny kwas DNA. Na podstawie badań można z pewnością potwierdzić, że prawie 100% raków szyjki macicy wykazuje obecność tego wirusowego DNA.

Podstawową drogą zakażenia są kontakty płciowe. W związku ze zmianą zwyczajów seksualnych odnotowuje się wzrost raków odbytu oraz gardła i krtani - HPV ma bowiem zdolność zakażania wszystkich nabłonków, nie tylko nabłonka narządów płciowych. Do zakażenia dochodzi zwykle w grupie nastolatek i młodych kobiet, które rozpoczynają współżycie. Na szczęście u ponad 80% z nich infekcja HPV ma charakter przemijający i dochodzi do samowyleczenia. U tych kobiet  nie ma możliwości rozwoju zaawansowanego raka. Niestety wśród pozostałych, u których doszło do wbudowania genomu wirusa, rozwinie się przetrwałe zakażenie, a ryzyko raka jest wtedy istotnie wyższe. Średni czas bezobjawowy, który upływa od infekcji wirusem do rozwoju zmian przednowotworowych, które dopiero wykrywa cytologia, to 5-7 lat. Tyle zajmuje proces kancerogenezy, wywołany przez wirusa.  Do tej pory nie odkryto, dlaczego u jednych wirus ma szansę na przetrwanie, a u innych dochodzi do jego eliminacji. Najprawdopodobniej współdziałają tutaj czynniki genetyczne oraz immunologiczne. W procesie nowotworzenia znaczącą rolę odgrywają onkoproteiny wirusa - E6 i E7. Hamują one działanie białek kontrolujących cykl komórkowy zakażonej komórki, a także pobudzają aktywność enzymu telomerazy. W wyniku tych działań dochodzi do niekontrolowanych podziałów komórki, a błędy, które powstają podczas formowania DNA, nie zostają naprawione. W ten sposób dochodzi do transformacji nowotworowej komórek nabłonkowych.

Czynniki ryzyka wystąpienia raka szyjki macicy

Chociaż infekcja HPV to główny czynnik ryzyka rozwoju raka, wymienia się także inne:
  wczesne rozpoczęcie współżycia seksualnego,
  liczni partnerzy seksualni,
  palenie tytoniu,
  zakażenia pochwy wywołane wirusami opryszczki, CMV, EBV, Chlamydią,
  liczne porody,
  niski status socjoekonomiczny,
  przyjmowanie tabletek antykoncepcyjnych

Co do ostatniego z wymienionych czynników, naukowcy są podzieleni. Wydaje się, że to raczej większa swoboda seksualna i częstsze kontakty bez zabezpieczeń są bezpośrednią przyczyną wzrostu występowania raka wśród tych kobiet. Nie udowodniono, aby hormony zawarte w pigułce, mogły per se doprowadzić do przemian nowotworowych w obrębie szyjki macicy.

Rozpoznanie i profilaktyka

Wczesne stadia rozwojowe nowotworu są zazwyczaj bezobjawowe. Jedyną możliwością  ich wykrycia są więc kontrolne badania ginekologiczne, podczas których rutynowo powinno się pobierać wymaz cytologiczny. Wymaz należy pobierać za pomocą szczoteczki typu cyto-brush i pobrany materiał komórkowy od razu nanieść na szkiełko mikroskopowe, a także utrwalić, np. Cytofixem. Jest to o tyle ważne, że odroczenie tej procedury może spowodować, że materiał nie będzie się nadawał do oceny przez patologa. Wymaz pobiera się nie tylko z samej tarczy, ale też z kanału szyjki. Zwiększa to szanse na wykrycie przemian nowotworowych zarówno w nabłonku wielowarstwowym płaskim, ale też gruczołowym w kanale szyjki. Tam również mogą znajdować się nieprawidłowe komórki. Do rozwoju raka dochodzi właśnie najczęściej w tym newralgicznym miejscu, gdzie nabłonek płaski i gruczołowy styka się ze sobą. Jest to tzw. linia Z.
Cytologię powinno się wykonywać u kobiet po 21 roku życia, a obowiązkowo bez względu na wiek, jeśli dziewczyna/ kobieta rozpoczęła już współżycie. Cytologia jest technicznie możliwa do wykonania również u dziewic. U pacjentek bez czynników ryzyka i z prawidłowymi wynikami poprzednich badań wystarczy ją wykonywać co 3 lata. Inaczej postępuje się u pań z grup ryzyka (zakażonych HIV, zakażonych onkogennymi typami HPV, na immunosupresji, leczonych w przeszłości z powodu zmian nowotworowych bądź przednowotworowych w obrębie szyjki macicy).  Powtórne badania cytologiczne wykonuje się wtedy raz w roku.

Do pobrania wymazu nie trzeba się specjalnie przygotowywać. Kilka dni przed nie należy jednak stosować żadnych leków dopochwowych - zarówno tych w kremie, jak i globulek. Dzień przed należy też zachować wstrzemięźliwość seksualną. Ma to na celu uzyskanie jak najbardziej wiarygodnego materiału do badań. Wymaz powinno się pobierać w połowie cyklu, najlepiej zaraz po miesiączce. Im bliżej terminu kolejnej, tym większe zmiany w obrębie nabłonka (rozrost, rozpulchnienie, przekrwienie), co mogłoby zafałszować wynik.
Innym elementem profilaktyki i wczesnego wykrywania zmian nowotworowych jest badanie genetyczne na obecność DNA wirusa. Nie jest to badanie refundowane i zaleca się wykonywanie tego testu dopiero u kobiet, które ukończyły 30 rok życia. Wykonywanie ich u młodszych kobiet mogłoby spowodować niepotrzebną panikę i fałszywą nadwykrywalność wirusa. Jak było wspomniane powyżej, tylko u 20% nosicielek dojdzie do zakażenie przetrwałego, a u jeszcze mniejszej grupy do rozwoju inwazyjnego raka. Niemniej jednak test DNA HPV jest przydatny w starszej grupie wiekowej, gdyż wykrywa wirusa jeszcze przed pojawieniem się zmian w cytologii. Poza tym stosuje się go także do weryfikacji niepewnych wyników cytologii.

Rak szyjki macicy  i jego objawy

Zmiany przednowotworowe są bezobjawowe, natomiast zaawansowany rak cechuje się krwawieniem kontaktowym (w trakcie badania, stosunku) z szyjki macicy, plamieniami między miesiączkami, cuchnącymi upławami, a także - w późniejszych stadiach - prowadzi do utraty masy ciała, bólów przypominających rwę kulszową, a także zaburzeń mikcji, czyli oddawania moczu. W wyniku naciekania na moczowody może dojść nawet do uropatii zaporowej, wodonercza i rozwoju mocznicy. Nierzadko obserwuje się obrzęki kończyn dolnych, krwisty mocz lub krew w stolcu.

Podstawą rozpoznania jest cytologia, a stosowane klasyfikacje to Papanicolau (aktualnie rzadko stosowana), a także Bethesda (TBS). Ten drugi system jest klasyfikacją przyjętą przez Międzynarodową Federację Ginekologów i Położników (FIGO). Od Papanicolau różni się tym, że w opisie patologa znajdują się też informacje czy rozmaz nadawał się do oceny, czy są cechy zapalenia bądź zakażenia, czy mamy do czynienia z nieprawidłowymi komórkami nabłonka wielowarstwowego czy gruczołowego. Najczęstszym nieprawidłowym rozpoznaniem w tej klasyfikacji to tzw. ASCUS (atypowe komórki nabłonkowe o nieokreślonym znaczeniu). Każde podejrzenie nieprawidłowości lub wynik niepewny musi podlegać pogłębionej diagnostyce. W zależności od stopnia nieprawidłowości oraz wieku kobiety, pacjentkę kieruje się na powtórną cytologię, kolposkopię lub testy molekularne (HPV DNA).

Nieprawidłowy wynik cytologii nie jest jednoznaczny z obecnością raka. Do jego potwierdzenie potrzebna jest ocena histologiczna wycinka pobranego w kolposkopii. Wyróżniamy następujący wyniki oceny histopatologicznej: CIN1- odpowiada LSIL w Bethesdzie, czyli jest to zmiana przednowotworowa niskiego stopnia, CIN2 i CIN3- odpowiadają HSIL- są to zmiany przednowotworowe wysokiego stopnia bądź w przypadku CIN3- rak in situ.

Leczenie raka szyjki macicy

Leczenie zmian przednowotworowych polega zwykle na konizacji szyjki macicy, zwykle metodą LEEP/LLETZ lub techniką kriochirurgii, konizacji chirurgicznej lub waporyzacji laserowej. Nie zawsze jednak jest ono skuteczne i dochodzi do progresji raka inwazyjnego.
Obecna klasyfikacja raka opracowana została przez FIGO. Wyróżnia ona IV stopnie zaawansowania raka w zależności od naciekania i przerzutów odległych, a także zajęcia węzłów chłonnych. Daje ona pośrednio pewne przesłanki o rokowaniu, a także pomaga w wyborze optymalnej metody leczenia. Jako operacyjne określa się raki w stopniach do IIa. W leczeniu wyższych stadiów stosuje się radioterapię miednicy, brachyterapię oraz chemioterapię.

Follow up po leczeniu i rokowanie

Kontrolę chorych po leczeniu raka wykonuje się do przez pierwsze dwa lata po zakończeniu leczenia co 3 miesiące, potem co pół roku. Odsetek przeżyć pięcioletnich różni się znaczącą w poszczególnych stopniach klinicznego zaawansowania raka. FIGO I- nawet 75-90%, FIGO IV- już tylko 0-15%.
Głównym sposobem zapobiegania powinny być więc profilaktyczne badania cytologiczne, które są szybkie, bezbolesne, tanie i dokładne- jest to najlepszy sposób na zmniejszenie odsetka nowotworów wykrywanych w późnych stadiach i poprawę rokowania pacjentek.