Nietrzymanie moczu - łac. Incontinentio urinae

Nietrzymaniem moczu określa się mimowolny wyciek moczu z cewki moczowej prowadzący do częściowego lub całkowitego opróżnienia pęcherza moczowego, który stanowi problem socjalny i higieniczny.

Patofizjologia nietrzymania moczu

Pęcherz moczowy pełni funkcję gromadzenia moczu oraz jego wydalania przez cewkę moczową. Trzymanie moczu i mikcja czyli jego oddawanie uzależnione są od prawidłowego funkcjonowania i koordynacji pomiędzy aktywnością mięśnia wypieracza i zwieracza cewki moczowej. W warunkach prawidłowych ciśnienie wytwarzane przez zwieracz cewki moczowej przewyższa ciśnienie panujące wewnątrz pęcherza moczowego co skutkuje utrzymywaniem moczu w pęcherzu moczowym. Pęcherz moczowy położony jest miednicy małej i podlega działaniu ciśnień panujących wewnątrz jamy brzusznej. Kaszel, kichanie, dźwiganie lub inne czynności powodujące wzrost ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej oddziałują na ciśnienie wewnątrz pęcherza moczowego co może prowadzić do nietrzymania moczu. Prawidłowa mikcja inicjowana jest przez rozluźnienie mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej i skurcz mięśnia wypieracza budującego ścianę pęcherza moczowego.

Rodzaje nietrzymania moczu

Nietrzymanie moczu może być podzielone ze względu na etiologię na wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu z parcia lub mieszaną postać nietrzymania moczu (komponenta nietrzymania moczu z parcia i wysiłkowego nietrzymania moczu).

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

Wysiłkowym nietrzymaniem moczu nazywa się mimowolny wyciek moczu z cewki moczowej w czasie wysiłku fizycznego lub w momencie wzrostu ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej - kaszel, kichanie lub śmiech. Najczęstszą przyczyną wysiłkowego nietrzymania moczu jest osłabienie mięśni dna miednicy nazywanych. Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest najczęstszą postacią nietrzymania u kobiet. Wśród mężczyzn ten rodzaj nietrzymania moczu obserwowany jest u pacjentów po prostatektomii radykalnej. Wysiłkowe nietrzymanie moczu spowodowane jest osłabieniem mięśni dna miednicy i/lub osłabionym mechanizmem mięśnia zwieracza cewki moczowej. Ze względu na patomechanizm wysiłkowe nietrzymanie moczu może być spwodowane nadmierną ruchomością szyi pęcherza i cewki moczowej lub osłabieniem mięśnia zwieracza cewki moczowej

Nietrzymanie moczu z parcia

Nietrzymanie moczu z parcia objawia się niekontrolowanym wyciekiem moczu, który poprzedzony jest lub, któremu towarzyszy uczucie parcia na mocz.

Mieszana postać nietrzymania moczu

Mieszana postać nietrzymania moczu jest kombinacją nietrzymania moczu z parcia i wysiłkowego nietrzymania moczu. Bezwiedny wyciek moczu z pęcherza może być wywołany wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej (śmiech, kaszel, kichanie) lub niepohamowanym uczuciem parcia na mocz.

W warunkach prawidłowych pęcherz moczowy koordynuje dwie fazy - fazę napełniania oraz fazę opróżniania. Podstawowym warunkiem gwarantującym prawidłową funkcję dolnych dróg moczowych jest sprawna koordynacja pomiędzy tymi fazami. Ze względu na różnice anatomiczne kobiety częściej cierpią na nietrzymanie moczu.

Nietrzymanie moczu z przepełnienia

Mimowolny wyciek moczu z cewki moczowej występujący u pacjenta nadmiernym wypełnieniem pęcherza moczowego, które spowodowane jest przeszkodą podpęcherzową lub niewydolnością mięśnia wypieracza. Ten rodzaj nietrzymania moczu najczęściej obserwowany jest u mężczyzn z łagodnym przerostem gruczołu krokowego lub u pacjentów z pęcherzem neurogennym.

Ciągłe nietrzymanie moczu

Ciągły mimowolny wyciek moczu spowodowany przetoką pęcherzowo - pochwową, wadą wrodzoną - nieprawidłowe położenie ujścia moczowodu poza zwieraczem zewnętrznym cewki moczowej. Ciągłe nietrzymanie moczu może być wynikiem uszkodzenia mechanizmu zwieraczowego w wyniku urazów cewki moczowej lub prostatektomii radykalnej.

Moczenie nocne

Aspekt psychologiczny nietrzymania moczu

NTM to nie tylko problem medyczny, ale także olbrzymi problem psychologiczny, który niekorzystnie wpływa na samoocenę i funkcjonowanie osoby dotkniętej schorzeniem. Nietrzymanie moczu negatywnie wpływ na wszystkie sfery życia pacjenta co może prowadzić do izolacji społecznej lub depresji. Nietrzymanie moczu jest tematem tabu co często powoduje, że pacjenci dotknięci tym schorzeniem przez wiele lat unikają kontaktu z lekarzem.

Rozpoznanie i diagnostyka nietrzymania moczu

Ustalenie przyczyny nietrzymania moczu ma kluczowe znaczenie w wyborze leczenia. Podstawą rozpoznania NTM jest wywiad zebrany od pacjenta, który w większości przypadków pozwala na ustalenie rodzaju nietrzymania moczu.

Od każdego pacjenta z nietrzymaniem moczu lekarz powinien zebrać szczegółowy wywiad dotyczący ogólnego stanu zdrowia, współistniejących schorzeń układu moczowo - płciowego, układu nerwowego, stosowanych leków, wpływu nietrzymania moczu na jakość życia pacjentki oraz ilościowe określenie stopnia nietrzymania moczu.

Badanie przedmiotowe pacjenta z nietrzymaniem moczu składa się z badania brzucha, badania ginekologicznego, badania palcem przez odbytnicę, badania neurologicznego oraz badania USG jamy brzusznej z pełnym pęcherzem.

Dodatkowe badania wykorzystywane w diagnostyce NTM

    1.    USG pęcherza moczowego z oceną zalegania po mikcji - badanie ultrasonograficzne układu moczowego z dobrze wypełnionym pęcherzem moczowym. Po badaniu pacjent proszony jest o oddanie moczu i ponownie ocenia się pęcherz moczowy pod kątem zalegania moczu - PVR.
    2.    Badanie ogólne moczu - podstawowe badanie laboratoryjne wykorzystywane w urologii, które pozwala na ocenę czy pacjentka nie ma infekcji lub innych nieprawidłowości mogących świadczyć o patologii w obrębie układu moczoweg, która może być przyczyną NTM.
    3.    Próba kaszlowa - pacjentka z dobrze wypełnionym pęcherzem moczowym proszona jest o zakaszlenie. Badanie wykonywane jest w pozycji stojącej. Wyciek moczu z cewki moczowej w czasie kaszlu sugeruje wysiłkową postać nietrzymania moczu.
    4.    Cystoskopia - wziernikowanie pęcherza moczowego wykonywane jest w przypadku podejrzenia nieprawidłowości w obrębie pęcherza moczowego lub cewki moczowej.
    5.    Badanie urodynamiczne - nazywane badaniem ciśnieniowo - przepływowym stanowi złoty standard w rozszerzonej diagnostyce nietrzymania moczu. Badanie videourodynamiczne jest odmianą badania urodynamicznego, które wykorzystuje podgląd rentgenowski pęcherza moczowego i cewki w czasie badania urodynamicznego (pęcherz wypełniany jest specjalnym kontrastem).

Leczenie NTM

Celem leczenia nietrzymania moczu jest przywrócenie lub poprawa kontynencji (trzymania moczu przez pacjentkę). Istnieją różne opcje leczenia w zależności od przyczyny nietrzymania moczu oraz jego stopnia. Leczenie zachowawcze polega na stosowaniu leków antymuskarynowych, ćwiczeniach mięśni dna miednicy lub treningu pęcherza moczowego. W leczeniu operacyjnym NTM wykonuje się operacje z użyciem taśmy lub operację wszczepienia sztucznego zwieracza cewki moczowej.

Ćwiczenia mięśni dna miednicy

Mięśnie dna miednicy nazywane mięśniami Kegla mają strategiczne znaczenie dla trzymania moczu zarówno u mężczczyn jak i kobiet. Mięśnie Kegla stanowią podparcie dla cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego co w przypadku ich osłabienia powoduje zaburzenia ze stronych układu moczowego, które mogą skutkować nietrzymaniem moczu. Największą korzyść z ćwiczeń mięśni dna miednicy odczują pacjenci z wysiłkową postacią NTM.

Leczenie farmakologiczne nietrzymania moczu

Skurcz mięśnia wypieracza pęcherza moczowego, który inicjuje mikcję wywołany jest przez układ przywspółczulny, którego przekaźniki działają na receptory muskarynowe w ścianie pęcherza moczowego (receptory M2 i M3). Leki antymuskarynowe - solifenacyna, oxybutynina, fesoterodyna lub tolterodyna blokują receptory M3 i M2 hamując skurcze mięśniówki wypieracza. Poprawę po lekach antymuskarynowych odczuwa około 30% pacjentek. Pozostałe pacjentki zrezygnują z leczenia lekiem antymuskarynowym ze względu na brak efektu lub działania niepożądane leku - suchość śluzówek lub zaburzenia rytmu serca.

Operacyjne leczenie NTM

Wśród najczęściej wykonywanych zabiegów w operacyjnym leczeniu NTM wymienia się operacje z wykorzystaniem taśm syntetycznych (TOT, TVT) lub wszczepienie sztucznego zwieracza cewki moczowej AMS 800.

Wskazania do operacyjnego leczenia NTM

    -    pacjentki z wysiłkowym nietrzymaniem moczu o dużym nasileniu, które nie uzyskały poprawy trzymania moczu po ćwiczeniach dna miednicy lub pacjentki gubiące mocz w czasie chodzenia lub czynności nie wymagających wysiłku
    -    pacjentki z mieszaną postacią nietrzymania moczu, u których nie obserwuje się efektu po leczeniu zachowawczym
    -    pacjenci po operacjach gruczołu krokowego z wysiłkowym nietrzymaniem moczu
    -    pacjenci z nietrzymaniem moczu z parcia, którzy nie uzyskali poprawy kontynencji po leczeniu farmakologicznym

Operacje taśmowe wykonywane są w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu lub w mieszanej postaci nietrzymania, w której dominuje element wysiłkowy. Ideą operacji jest podparcie środkowego odcinka cewki moczowej, które jest osłabione z powodu nieprawidłowej funkcji mięśni dna miednicy. W zależności od sposobu implantacji taśmy wyróżnia się dwie metody operacyjne z wykorzystaniem taśmy - TVT i TOT.

Operacja TVT - ang. tension free vaginal tape

Operacja TVT polega na podparciu środkowego odcinka cewki moczowej u kobiety specjalną taśmą. Zabieg wykonywany jest z dostępu przezpochwowego - lekarz wykonuje niewielkie nacięcie na przedniej ścianie pochwy, wypreparowuje cewkę moczową i przy użyciu specjalnych prowadnic wprowadza taśmę, której końce umieszczane są pod skórą tuż powyżej spojenia łonowego. W czasie zabiegu wykonywana jest cystoskopia, w czasie której urolog sprawdza czy taśma nie została poprowadzona przez pęcherz moczowy. Operacja TVT charakteryzuje się wysoką skutecznością i stosunkowo niewielkim ryzykiem powikłań.

Operacja TOT - ang. transobturator tape

Operacja TOT polega na podparciu środkowego odcinka cewki moczowej syntetyczną taśmą, której końce wyprowadzone zostają pod skórę w okolicy warg sromowych większych. Taśma w operacji TOT nie jest przeprowadzana za spojeniem łonowym tylko prowadzona przez otwory zasłonowe. W czasie operacji nie jest wykonywana cystoskopia ze względu na małe ryzyko uszkodzenia pęcherza moczowego. Skuteczność TOT w porównaniu z TVT jest porównywalna.

Operacja wszczepienia sztucznego zwieracza cewki moczowej