Laparoskopowa prostatektomia radykalna

Laparoskopowe wycięcie prostaty z powodu raka - usunięcia prostaty metodą laparoskopową jest jedną z metod leczenia raka ograniczonego do prostaty. Laparoskopia jest określeniem dla zabiegów minimalnie inwazyjnych, wykonywanych z małych nacięć na skórze brzucha. Do prostatektomii radykalnej kwalifikowani są pacjenci z rozpoznanym w biopsji nowotworem złośliwym prostaty. Operacja polega na wycięciu prostaty wraz z pęcherzykami nasiennymi i zespoleniu pęcherza moczowego z kikutem cewki moczowej. U części pacjentów usuwane są dodatkowo węzły chłonne biodrowe (w przebiegu naczyń biodrowych wewnętrznych i zewnętrznych) oraz okolicy nerwów zasłonowych (doły zasłonowe).

Zabieg wykonywany jest z kilku małych nacięć  na skórze brzucha przez które wprowadzone są kamera laparoskopowa i pozostałe instrumentarium laparoskopowe.

Na czym polega operacja laparoskopowa usunięcia prostaty

Operacja laparoskopowa polega na chirurgicznym wycięciu prostaty poprzez małe nacięcia skóry brzucha. Obraz pola operacyjnego wyświetlany jest na monitorze medycznym, który podłączony jest do kamery wprowadzonej przez 15 milimetrowe nacięcie w okolicy pępka pacjenta. Pierwsza prostatektomia radykalna została wykonana z dostępu przezotrzewnowego na początku lat 90. W chwili pisania artykułu zdecydowana większość laparoskopowych operacji usunięcia prostaty wykonywana jest z dostępu przedotrzewnowego

Wskazania do prostatektomii radykalnej

Wskazaniem do laparoskopowej operacji wycięcia prostaty jest rak ograniczony do gruczołu krokowego (cT1-2 N0 M0 - w klasyfikacji TNM raka prostaty nowotwór ograniczony do gruczołu bez przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych).. Pacjent do operacji kwalifikowany jest na podstawie wyniku histopatologicznego biopsji gruczołu krokowego, w którym potwierdzono obecność raka.

Od kilku lat nie ma górnej granicy w kwalifikacji pacjenta do leczenia operacyjnego (wcześniej obowiązywało kryterium przewidywanej długości życia minimum 10 lat). Podstawowym ograniczeniem w przypadku kwalifikacji do zabiegu operacyjnego pozostają stan ogólny pacjenta i choroby towarzyszące np. choroba niedokrwienna serca, POCHP, cukrzyca etc.

Przeciwwskazania do operacji laparoskopowej wycięcia prostaty

Przeciwwskazania do operacji mogą być podzielone na bezwzględne i względne. Przeciwwskazaniami bezwzględnymi są nie wyrównane zaburzenia krzepnięcia, zaburzenia krążeniowo - oddechowe i aktywny stan zapalny w obrębie miednicy mniejszej. Przeciwwskazaniami względnymi są patologiczna otyłość pacjenta, przebyte naświetlania miednicy mniejszej i zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej przeprowadzone w przeszłości.

Zakres prostatektomii radykalnej

Prostatektomia radykalna wykonywana jest z założeniem wyleczenia pacjenta z choroby nowotworowej. W czasie zabiegu usuwany jest gruczoł krokowy wraz z pęcherzykami nasiennymi. U pacjentów pośredniego i wysokiego ryzyka współistnienia przerzutów węzłowych wykonywana jest dodatkowo limfadenektomia - zabieg usunięcia węzłów chłonnych. W czasie limfadenektomii poprzedzającej usunięcie gruczołu krokowego wycinane są węzłych przebiegające wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych i zewnętrznych. Limfadenektomia zalecana jest u wszystkich pacjentów z wyjściowym PSA powyżej 10 ng/ml i sumą punktów w skali Gleasona powyżej 7.

Przebieg laparoskopowej prostatektomii radykalnej

Prostatektomia laparoskopowa wykonywana jest tak samo jak operacja klasyczna wycięcia prostaty w znieczuleniu ogólnym złożonym - pacjent w czasie zabiegu jest zaintubowany. Chorego układa się na plecach i zakłada wkłucia dożylne, które wykorzystywane będą przez anestezjologa do podawania leków w czasie znieczulenia. Po zaintubowaniu pacjenta zespół urologów przystępuje do przygotowania pola operacyjnego. Stół operacyjny zostaje ustawiony w pozycji Trendelenburga - nogi pacjenta ułożone są wyżej od tułowia. Do pęcherza moczowego zakładany jest przez cewkę cewnik Foley’a. Kończyny dolne zostają odwiedzone i zgięte w stawach biodrowych, kolanowych i ustabilizowane na specjalnych podpórkach. Pole operacyjne jest myte płynem dezynfekującymi i okładane na jałowo.

Pierwszym etapem operacji laparoskopowej jest wykonanie niewielkiego nacięcia skóry tuż poniżej pępka. Cięcie ma z reguły od 10 do 20 mm i pozwala na wytworzenie dostępu operacyjnego. Dostęp do pozaotrzewnowej prostatektomii radykalnej może być wytworzony na tępo palcem lub z wykorzystaniem specjalnego balonu Gaura. Przestrzeń robocza zostaje wypełniona dwutlenkiem węgla, który wprowadzany jest pod ciśnieniem za pomocą urządzenia nazywanego insuflatorem. Wytworzona sztucznie odma zapewnia przestrzeń roboczą dla narzędzi i zmniejsza krwawienie w czasie operacji.

Po wytworzeniu przestrzeni roboczej przez niewielkie nacięcia skóry brzucha wprowadzone jest instrumentarium laparoskopowe (z reguły wkorzystywane są 4 trokary).

Operacja wycięcia prostaty rozpoczynana jest od wypreparowania przedniej powierzchni gruczołu krokowego i uwolnienia go od powięzi miedniczej. Kolejnym etapem jest odcięcie prostaty od szyi pęcherza moczowego. Po uwolnieniu gruczołu krokowego operator preparuje jak najdłuższy odcinek cewki, który później będzie wykorzystany do wykonania zespolenia pęcherzowo - cewkowego. W następnym etapie operator preparuje pęcherzyki nasienne i dystalne końce nasieniowodów, które zostają odcięte i skoagulowane lub podwiązane. Ostatnim etapem jest rekonstrukcja ciągłości układu moczowego czyli wytworzenie zespolenia cewkowo-pęcherzowego. Do pęcherza wprowadzany jest cewnik Foley’a. Po wykonaniu zespolenia wykonywany jest test szczelności, który polega na wypełnieniu pęcherza moczowego roztworem soli fizjologicznej. Preparat pooperacyjny (gruczoł krokowy wraz z pęcherzykami nasiennymi) usuwany jest w specjalnym worku przez poszerzony wcześniej otwór po trokarze Hassona wprowadzonym poniżej pępka na początku operacji.

W czasie preparowania gruczołu krokowego możliwe jest jedno lub obustronne zaoszczędzenie pęczków naczyniowo-nerwowych co zwiększa prawdopodobieństwo prawidłowych wzwodów po operacji. Decyzja o zachowaniu pęczków uzależniona jest od stopnia zaawansowania nowotworu i warunków śródoperacyjnych.

Ostatnim etapem operacji jest toaleta pola operacyjnego, wypuszczenie dwutlenku węgla z przestrzeni operacyjnej i pozostawienie drenów. Dreny - silikonowe rurki usuwane są po kilku dniach po operacji. Szwy skórne i opatrunek kończą operację.

Powikłania laparoskopowego wycięcia prostaty

Tak jak każdy zabieg operacyjny laparoskopowa prostatektomia radykalna niesie ze sobą ryzyko różnych powikłań. Poniższe powikłania i ich częstość występowania pochodzą z wytycznych EAU z 2013 roku opracowanych przez Heidenricha i współautorów:

     zgon w okresie okołooperacyjnym 0-2,1%
     duże krwawienia wymagające toczenia krwi 1-11,5%
     uszkodzenie odbytnicy 0-5,4%
     zakrzepica żył głębokich 0-8,3%
     zatorowość płucna 0,8-7,7%
     wyciek chłonki 1-3%
     wyciek moczu lub przetoka moczowa 0,3-15,4%
     niewielkiego stopnia nietrzymanie moczu 4-50%
     dużego stopnia nietrzymanie moczu 0-15,4%
     zwężenie szyi pęcherza moczowego 0,5-14,6%
     impotencja 29-100%
     zwężenie moczowodu 0-0,7%
     zwężenie cewki moczowej 2-9%

Przebieg pooperacyjny

Oznaczenie PSA po prostatektomii radykalnej wykonywane jest z reguły po 4-6 tygodniach od operacji. Miarą onkologicznej radykalności operacji jest spadek stężenia PSA w surowicy krwi. Za nieoznaczalne stężenie PSA uznaje się wyniki poniżej 0,2 ng/ml. Brak spadku PSA po prostatektomii radykalnej do wartości nieoznaczalnych może mieć kilka przyczyn: nieradykalność zabiegu - pozostawienie fragmentu gruczołu krokowego lub współistnienie przerzutów, które były niewidoczne w badaniach obrazowych przed zabiegiem.

Wycięta prostata wraz z pęcherzykami nasiennymi i węzłami chłonnymi wysyłana jest do badania histopatologicznego. Wynik badania odsyłany jest do oddziału wykonującego operację po 2-3 tygodniach od zabiegu.