Laparoskopowa operacja usunięcia nerki z powodu nowotworu - radykalna nefrektomia laparoskopowa

Podstawowym sposobem leczenia nowotworów nerki jest leczenie chirurgiczne. W przypadku małych guzów o korzystnej lokalizacji możliwe jest usunięcie guza z pozostawieniem nerki - operacje nerkooszczędzające - NSS (Nephron Sparing Surgery). Operacja usunięcia nerki wraz z guzem - nefrektomia wykonywana jest w przypadku gdy wielkość guza lub jego lokalizacja uniemożliwa wykonanie operacji nerkooszczędzającej.

Nefrektomia radykalna to operacja, której celem jest usunięcie nerki wraz z guzem. Operacja może być wykonana metodą klasyczną - otwarty zabieg operacyjny, laparoskopową lub retroperitoneoskopową.

Wskazania do leczenia operacyjnego i zakres operacji

Blisko 90 procent guzów nerki to guzy jasnokomórkowe. Tak wysoki odsetek guzów złośliwych powoduje, że diagnostyka przedoperacyjna ograniczona jest wyłącznie do badań obrazowych. W codziennej praktyce nie wykonuje się biopsji guza w celu oceny histopatologicznej przed zaplanowaną operacją. Operacja radykalnego wycięcia nerki z powodu guza obejmuje usunięcie nerki wraz z otaczającą torebką tłuszczową i powięzią Geroty. W przypadku dużych guzów górnego bieguna naciekających nadnercze lub w przypadku podejrzenia przerzutów do nadnercza operacja rozszerzana jest o wycięcie nadnercza.

Na czym polega laparoskopowe wycięcie nerki z powodu guza?

Operacja laparoskopowa wykonywana jest z małych nacięć na skórze brzucha, przez które wprowadzane są specjalne narzędzia laparoskopowe. Małe nacięcia i minimalnie inwazyjna technika zabiegu pozwala na skrócenie rekonwalescencji i uzyskanie lepszego efektu kosmetycznego co ma mniejsze znaczenie w przyapdku operacji onkologiczncyh. Przed rozpoczęciem operacji jama otrzewnowa zostaje wypełniona dwutlenkiem węgla, który zapewnia odpowiednią przestrzeń roboczą. Wgląd w okolicę operowanej nerki operator uzyskuje za pomocą specjalnej kamery endoskopowej wprowadzonej poprzez małe nacięcie w okolicy pępka.

Przebieg laparoskopowej nefrektomii radykalnej

Tak jak każdy zabieg operacyjny nefrektomia radykalna poprzedzona jest odpowiednim przygotowaniem pacjenta do zabiegu. Po przyjęciu do oddziału pacjent ma wykonywane wszystkie niezbędne badania laboratoryjne i obrazowe (zdjęcie klatki piersiowej jeśli nie było wykonane w czasie tomografii komputerowej). Lekarz anestezjolog po zebraniu dokładnego wywiadu i zbadaniu pacjenta zleca w razie potrzeby dodatkowe badania lub konsultacje lekarzy innych specjalności (internista, kardiolog, nefrolog, endokrynolog, pulmonolog etc). Wieczorem w dniu poprzedzającym operację pacjent podawany ma podskórny zastrzyk z heparyny drobnocząsteczkowej w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo - zatorowym w kresie około i pooperacyjnym. Od godzin popołudniowych dnia poprzedzającego zabieg pacjent pozostaje na czczo.

Operacja laparoskopowej nefrektomii radykalnej wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym złożonym (pacjent jest zaintubowany w czasie zabiegu). Po wprowadzniu pacjenta na salę operacyjną pielęgniarka anestezjologiczna zakłada wenflony niezbędne do podawania płynów i leków w czasie zabiegu. Po znieczuleniu urolog zakłada do pęcherza moczowego cewnik Foley'a. Pacjent układany jest na stole operacyjnym w pozycji na bocznej pod kątem około 45 stopni. Po ustabilizowaniu chorego specjalnymi podpórkami i pasami stół jest wyginany tak aby zapewnić maksymalną przestrzeń pomiędzy talerzem biodrowym i łukiem żebrowym. Po obmyciu pola operacyjnego pacjenta okłada się sterylnym obłożeniem.

Pierwszym etapem operacji laparoskopowego usunięcia nerki jest wytworzenie odmy otrzewnowej. Pierwsze nacięcie wykonywane jest w okolicy pępka. Przez nacięcie wprowadzany jest trokar Hassona lub optyczny (rzeadziej igła Veressa), przez który wtłaczany jest dwutlenek węgla do jamy otrzewnowej. Po uzyskaniu odpowieniego ciśnienia wprowadzana jest poprzez główny trokar kamera endoskopowa a następnie kolejne trokary wykorzystywane do wprowadzania narzędzi laparoskopowych. Pierwszym krokiem w operacji usunięcia nerki jest nacięcie otrzewnej ściennej w linni Toldta. Nacięcie otrzewnej ściennej umożliwia mobilizację jelita grubego i odsłonięcie powięzi Geroty, wewnątrz której zanjduje się nerka otoczona torebką tłuszczową. Po zidentyfikowaniu żyły jajnikowej u kobiety i żyły jądrowej u mężczczyny jest ona klipsowana i przecinana pomiędzy klipsami. Kolejnym etapem jest uwidocznienie wnęki nerki czyli miejsca gdzie wnika szypuła naczyniowa. Po wypreparowaniu szypuły naczyniowej lekarz klipsuje tętnicę nerkową tytanowymi klipsami a następnie przecina naczynie. Żyła nerkowa ze względu na swój duży kaliber zaopatrywana jest specjalnym narzędziem nazywanym staplerem. Po odcięciu szypuły nerkowej stopniowo uwalnia się nerkę wraz z otaczającą tkanką tłuszczową od otaczających tkanek. Po uwolnienie nerki do jamy brzusznej poprzez jeden z trokarów wprowadzany jest specjalny plastikowy worek laparoskopowy, do którego wkładany jest preparat. W celu usunięcia nerki wykonuje się kilkucentymetrowe nacięcie na podbrzuszu pacjenta. Po toalecie loży po nerki poprzez jeden z trokarów wprowadza się plastikową rurkę - dren, który ma na celu ewakuację gromadzącej się treści w okolicy operowanej. Operacja kończy się warsztowym zaszyciem powłok, usunięciem dwutlenku węgla z jamy otzrewnowej i zaszyciem cięć po trokarach.

Powikłania laparoskopowej operacji usunięcia nerki

Tak jak każdy zabieg operacyjny laparoskopowa nefrektomia radykalna niesie ze sobą ryzyko powikłań. Wśród najczęściej występujących powikłań wymienia się masywne krwawienie wymagające przetaczania krwi i często konwersji do operacji otwartej. Wśród innych powikłań wymagających konwersji wymienia się uszkodzenie struktur i narządów sąsiadujących z plem operacyjnym - uszkodzenie jelit, śledziony, wątroby lub dużych naczyń krwionośnych (żyła główna dolna, aorta). Wśród powikłań pooperacyjnych wymienia się rozejście się rany pooperacyjnej, zakażenie rany lub przepuklinę w bliźnie pooperacyjnej. U części pacjentów pomimo wdrożenia profilaktyki zakrzepowo zatorowej dochodzi do powikłań w postaci zkarzepicy żył głębokich, zatrorowości płucnej etc.

Przebieg pooperacyjny po nefrektomii laparoskopowej

Po wybudzeniu pacjent przewożony jest na salę poperacyjną gdzie przez 1-2 godziny jest monitorowany. Po obserwacji pacjent przewożony jest na salę w oddziale urologiczny. Przez kilka dni po zabiegu podawane są kroplówki, leki przeciwbólowe a w razie konieczności antybiotyk. Nerka usunięta w czasie operacji wysyłana jest do badania histopatologicznego, którego wynik należy odebrać w oddziale, gdzie wykonywany był zabieg w czasie około 2-3 tygodni.