PCNL - ang. percutaneous nephrolithotripsy - przezskórna nefrolitotrypsja

PCNL jest zabiegiem stosowanym w leczeniu kamicy nerkowej. Nazwa metody pochodzi od angielskiego - percutaneous nephrolithotony - nephros - nerka, lithos - kamień, tenein - wyciągać. Idea zabiegu polega na usuwaniu kamieni z układu kielichowo miedniczkowego nerki  przez przetokę nerkową wytworzoną metodą nakłucia. Technika zabiegu polega na wprowadzeniu przez przetokę nerkową nefroskopu do układu kielichowo - miedniczkowego, rozkruszeniu złogu i usunięciu jego fragmentów z nerki. Zabieg wykonywany jest z niewielkiego nacięcia wykonanego w okolicy lędźwiowej. W celu przeprowadzenia PCNL wystarczy nasięcie o długości od 10 do 20 mm.

Historia PCNL

Pionierami PCNL byli Ruppel i Brown, którzy w latach 40 dwudziestego wieku  jako pierwsi usunęli złogi z nerki przez przetokę nerkową po niedoszczętnej operacji kamicy nerkowej metodą otwartą. Pierwszy przezskórny dostęp do nerki w celu usunięcia kamicy nerkowej przeprowadzony został przez Fernstrőm'a i Johannson'a w 1976 roku.

PCNL jest małoinwazyjną metodą leczenia kamicy nerkowej. Operacja polega na wykonaniu przetoki nerkowej po stronie operowanej z małego nacięcia okolicy lędźwiowej. Po nacięciu skóry urolog nakłuwa układ kielichowo - miedniczkowy nerki specjalną igłą. Cała procedura wytworzenia przetoki nerkowej wykonywana jest pod kontrolą fluoroskopii - z wykorzystaniem rentgenowskiego ramienia C.

Kto jest odpowiednim kandydatem do PCNL?

  pacjenci z kamicą nerkową, która nie kwalifikuje się lub jest niemożliwa do usunięcia z wykorzystaniem ESWL
  pacjenci ze złogami nerkowymi większymi niż 20 mm
  pacjenci ze złogiem w dolnym kielichu o średnicy większej niż 15 mm

Jakie jest przewaga PCNL nad klasyczną operacją kamicy nerkowej?

  mniejszy wpływ na funkcę nerki w porównaniu z operacją otwartą
  efekt kosmetyczny - zabieg wykonywany jest z małego nacięcia w okolicy lędźwiowej
  krótszy pobyt w szpitalu i szybszy powrót do zdrowia

Bezpośrednio przed wytworzeniem przetoki nerkowej urolog wykonuje cystoskopię, podczas której wprowadza do moczowodu cewnik moczowodowy, przez który będzie podwał środek kontrastujący do układu kielichowo - miedniczkowego. PCNL jest wykonywany w znieczuleniu ogólnym. Pacjent ułożony jest na brzuchu. Urolog wykonuje małe nacięcie w okolicy lędźwiowej przez, które wprowadza igłę do układu kielichowo - miedniczkowego nerki wykonując przetokę nerkową. Kolejnym etapem jest poszerzenie przetoki do kalibru, który pozwoli na wprowadzenie nefroskopu do nerki. Nefroskop jest narzędziem endoskopowym wyposażonym w układ optyczny i kanał roboczy z możliwością stałego przepływu płynu płuczącego. Po wprowadzeniu nefroskopu do nerki urolog lokalizuje złogi i ocenia wnętrze nerki pod kątem innych patologii. Kolejnym etapem zabiegu jest rozkruszenie złogu na drobne fragmenty i usunięcie odłamków z wykorzystaniem precyzyjnych narzędzi endoskopowych.

Kolejne etapy PCNL

1. cystoskopia z wprowadzeniem cewnika moczowodowego do moczowodu po stronie operowanej. Pacjent układany jest na plecach na fotelu zabiegowym w pozycji ginekologicznej. Do pęcherza moczowego wprowadzany jest cystoskop ze specjalną dźwignią, którą wprowadza się cewnik moczowodowy do moczowodu po stronie operowanej kamicy
2. podanie środka kontrastowego do układu kielichowo - miedniczkowego - rożcieńczony środek kontrastujący podawany jest przez cewnik moczowodowy
3. nakłucie UKM pod kontrolą RTG. W niektórych ośrodkach ten etap operacji wykonywany jest pod kontrolą USG. Pacjent ułożony jest na brzuchu lub plecach. Lekarz pod kontrolą skopii lub obrazu USG nakłuwa specjalną igłą układ kielichowo - miedniczkowy nerki. Po uzyskaniu odpływu kontrastu przez kanał w igle wprowadzany jest drut wiodący. Kolejnym krokiem jest usunięcie igły i rozszerzenie kanału rozszerzadłami
4. Rozszerzanie kanału przetoki nerkowej za pomocą rozszerzadeł o coraz większej średnicy. Rozszerzadła Alkena wprowadzane są po specjalnym drucie - rod. Po rozszerzeniu kanału na najgrubsze rozszerzadło nasuwana jest koszulka Amplatza, przez którą wprowadza się nefroskop. Nefroskop jest specjalnie zaprojektowanym wziernikiem zaopatrzonym w układ optyczny i kanał roboczy. Nefroskop umożliwia wizualizację wnętrza nerki i wprowadzenie do niej narzędzi wykorzystywanych do kruszenia i usuwania fragmentów złogu.
5. Kruszenie złogu i usunięcie fragmentów do kruszenia złogu wykorzystuje się sonotrodę, laser holmowy lub rzadziej lithoclast.
6. usunięcie cewnika moczowodowego i założenie cewnika do przetoki nerkowej - po usunięciu złogu przez kanał wytworzonej przetoki wprowadza się dren nefrostomijny, który usuwany jest po oczyszczeniu się moczu. Do pęcherza moczowego zakładany jest cewnik Foley'a.

PCNL jest skomplikowaną procedurą. W przypadku masywnego krwawienia lub problemów technicznych w czasie operacji urolog może zdecydować o zakończeniu procedury i wykonaniu konwersji do operacji klasycznej. W przypadku masywnego krwawienia lekarz może zdecydować o zakończeniu zabiegu.

Bezwzględne przeciwwskazania do PCNL

  ciąża - szkodliwy wpływ promieniowania rentgenowskiego na płód oraz zwiększone, niekorzystny wpływ znieczulenia na rozwijające się dziecko, duże ryzyko uszkodzenia struktur sąsiadujących z nerką
  zaburzenia krzepnięcia krwi - duże ryzyko krwawienia z nakłutej nerki
  gruźlica układu moczowego
 stan septyczny wywołany zastojem moczu w układzie kielichowo - miedniczkowym nerki

Przeciwskazania względne PCNL

  anomalie anatomiczne nerki
  nieprawidłowości układu kostno - szkieletowego, które znacznie utrudniają dostęp do nerki
  znamienny bakteriomocz
  uczulenie na środek kontrastujący

Powikłania PCNL

Tak jak każda inwazyjna procedura PCNL obarczone jest ryzykiem wystąpienia powikłań. Do najczęściej spotykanych zalicza się :
Powikłania śródoperacyjne :
 krwawienie, około 20% pacjentów poddanych PCNL wymaga przetaczania krwi
  uszkodzenie miedniczki nerkowej
  uszkodzenie narządów sąsiadujących z nerką - np. opłucna, okrężnica, śledziona, wątroba
  zatrucie wodne wywołane płynem płuczącym stosowanym podczas zabiegu
Czasami istnieje konieczność wykonania konwersji podczas PCNL czyli wykonania operacji otwartej. Cięcie wykonywane w czasie konwersji po PCNL jest zwykle większe niż w czasie standardowej operacji kamicy nerkowej wykonywanej sposobem klasycznym.

Czego się spodziewać po PCNL

Po zabiegu pacjent przewożony jest na salę wybudzeniową, na której przebywa do momentu ustabilizowania po czym przekazywany jest na salę chorych.

  ból pooperacyjny okolicy lędźwiowej - każdy pacjent ma założone wkłucie dożylne - wenflon, przez który podawany jest na żądanie lek przeciwbólowy zlecony przez lekarza
  nudności i wymioty związane ze znieczuleniem ogólnym
  dren nefrostomijny - każdy pacjent po PCNL ma zakładany dren nefrostomijny do przetoki nerkowej, która wytworzona była podczas PCNL. Dren nefrostomijny odprowadza mocz z nerki do worka. Bezpośrednio po zabiegu mocz w drenie może mieć krwiste zabarwienie. Z reguły pacjenci wypisywani są do domu bez nefrostomii jednak czasami istnieje konieczność pozostawienia cewnika w przetoce na dłużej
  cewnik D - J - czasami istnieje konieczność założenia cewnika podwójnie zagiętego do moczowodu po stronie operowanej co poprawia drenaż moczu z nerki po PCNL
  cewnik Foley'a założony do pęcherza moczowego - w ciągu kilku dni może występować krwiste zabarwienie moczu z obecnością skrzepów
  zaparcie stolca - u części pacjentów konieczne jest stosowanie czopków glicerynowych lub wykonanie enemy
  operacja - "second look" - czasami w przypadku kamicy resztkowej po PCNL urolog może zaproponować pacjentowi ponoiwny zabieg PCNL

Wypis pacjenta po PCNL do domu
 
  ból operowanej okolicy może być odczuwalny przez dłuższy czas po operacji. Każdy pacjent po PCNL otrzymuje przy wypisie do domu receptę na lek przeciwbólowy
  kąpiel - pacjenci po PCNL mogą kąpać się pod prysznicem. Nie jest wskazane kąpanie się w wannie do momentu wygojenia rany
  aktywność fizyczna - pacjentom po PCNL zaleca się ćwiczenia oddechowe, spacery. Wielogodzinne przebywanie w łóżku lub siedzenie w fotelu jest przeciwwskazane
kontrolna wizyta u urologa - zgodnie z zaleceniami podczas wypisu z oddziału każdy pacjent po PCNL powinien zgłosić się na kontrolną wizytę
  usunięcie cewnika D-J - jeśli po PCNL założony został cewnik podwójnie zagięty do moczowodu konieczne będzie jego usunięcie. Z reguły czas pozostawienia cewnika waha się od 2 - 6 tygodni po PCNL
  pielęgnacja drenu nefrostomijnego - pacjenci wypisani do domu po PCNL z drenem nefrostomijnym zobligowani są do odpowiedniego postępowania z drenem. Założeniem drenażu jest niskociśnieniowy odpływ moczu z nerki więc konieczne jest utrzymywanie drenu tak aby nie był pozaginany. Worek do zbiórki moczu powinien być regularnie opróżniany - nie można dopuścić do wielogodzinnego zalegania moczu. Zaleca się mycie worka w ciepłej wodzie z mydłem jeśli zostanie zbrudzony. Skóra w okolicy drenu wymaga odpowiedniej toalety - można przecierać skórę wodą utlenioną. Wskazane jest zakładanie jałowego opatrunku na okolicę wyprowadzenia drenu ze skóry. Zaleca się zwiększoną ilość przyjmowanych płynów.