Cystektomia - operacja usunięcia pęcherza moczowego

Cystektomia radykalna czyli radykalne wycięcie pęcherza moczowego jest jedną z największych operacji w urologii. Wskazaniem do przeprowadzenia radykalnego wycięcia pęcherza moczowego jest rak pęcherza moczowego naciekający mięśniówkę (stopień zaawansowania T2-T4a N)-Nx M0 według klasyfikacji TNM raka pęcherza moczowego) lub rak powierzchowny o wysokim stopniu agresji (T1G3 lub CIS). Nawrotowy rak śródnabłonkowy oporny na leczenie wlewkami BCG, rak T1G3 lub rozległy brodawczakowaty guz pęcherza, którego nie można usunąć drogą przezcewkowej elektroresekcji są wskazaniami stanowią wskazanie do radykalnego wycięcia pęcherza moczowego.

Paliatywna cystektomia radykalna wykonywana jest u pacjentów, u których zaawansowanie nowotworu uniemożliwia jego radykalne usunięcie. Wskazaniem do paliatywnej cystektomii jest masywny krwiomocz oporny na leczenie zachowawcze, przetoka moczowa lub nasilone objawy dyzuryczne.

Ustalenie rozpoznania i wskazania do cystektomii radykalnej

Pierwszym etapem leczenia guzów pęcherza moczowego jest przezcewkowa elektroresekcja guza pęcherza moczowego - TURBT. Wynik histpatlogiczny uzyskany z pobranych skrawków stanowi podstawę kwalifikacji do dalszego leczenia. Pacjent zakwalifikowany do cystektomii radykalnej musi pozytywnie przejść kwalifikację anestezjologiczną do rozległego zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu ogólnym.

Zakres cystektomii radykalnej

Zakres klasycznej cystektomii radykalnej uzależniona jest od płci pacjenta. Cystektomia radykalna u mężczyzn obejmuje usunięcie pęcherza moczowego, gruczołu krokowego wraz z pęcherzykami nasiennymi. U kobiet radykalne wycięcie pęcherza obejmuje usunięcie pęcherza moczowego wraz z cewką, macicą, przydatkami (jajniki wraz z jajowodami) i przednią ścianą pochwy. W czasie cystektomii radykalnej usuwane są regionalne węzły chłonne - limfadenektomia regionalna. Zakres limfadenektomii regionalnej ma wpływ na wyniki przeżycia po CR.

Limfadenektomia radykalna wykonywana w czasie cystektomii obejmuje usunięcie węzłów chłonnych zasłonowych, biodrowych zewnętrznych i wewnętrznych, biodrowych wspólnych, przedkrzyżowych i węzłów chłonnych w okolicy rozwidlenia aorty.

Przebieg cystektomii radykalnej

Operacja radykalnego wycięcia pęcherza moczowego wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym złożonym w pozycji na plecach. Cięcie wykonywane jest w linii pośrodkowej ciała od spojenia aż do pępka - w razie konieczności cięcie jest poszerzane dogłowowo. Cystektomia składa się z dwóch etapów: usunięcia pęcherza moczowego z okolicznymi narządami (patrz zakres cystektomii radykalnej) i węzłami chłonnymi oraz wykonania odprowadzenia moczu (wstawka jelitowa, ureterocutaneostomia, pęcherz jelitowy lub szczelny zbiornik jelitowy).

Powikłania po operacji cystektomii radykalnej

-  utrata krwi w czasie operacji wymagająca przetaczania
-  przecieki moczowe
-  niedrożność przewodu pokarmowego
-  rozejście rany pooperacyjnej
-  ropień miednicy
-  nieszczelność zespolenia jelitowego
-  powikłania zakrzepowo - zatorowe

Metody odprowadzenia moczu po cystektomii radykalnej

Wstawka jelitowa sposobem Brickera jest najczęściej stosowanym odprowadzeniem moczu u pacjentów poddanych operacji radykalnego wycięcia pęcherza moczowego. Rzadziej stosowanymi metodami odprowadzenia moczu jest ortotopowy pęcherz jelitowy, szczelny zbiornik jelitowy lub wszczepienie moczowodów do skóry. Rodzaj zastosowanego odprowadzenia moczu uzależniony jest od stanu ogólnego pacjenta, wieku, chorób współistniejących, stopnia zaawansowania raka.

W latach 50 Bricker opracował technikę wszczepienia moczowodów do wydzielonego fragmentu jelita cienkiego, która do dzisiaj jest najczęściej wykonywanym odprowadzeniem moczu po CR. Wytworzenie wstaki jelitowej metodą Brickera polega na wydzieleniu fragmentu jelita krętego (końcowy odcinek jelita cienkiego), do którego końca bliższego wszczepia się końce moczowodów a koniec dystalny wstawki wszczepiany jest do skóry brzucha. Wstawka jelitowa wymaga stosowania zewnętrznego worka stomijnego na mocz.

Sposób wykonania wstawki jelitowej metodą Brickera

Do wytworzenia wstawki wykorzystywany jest fragment jelita krętego, które jest końcowym odcinkiem jelita cienkiego. Urolog w czasie operacji wydziela 12 - 18 centymetrowy fragment jelita krętego, który jest wycinany. Kikuty pętli jelita krętego zespalane są koniec do końca w celu odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. Wydzielony fragment jelita krętego - wstawka jelitowa układany jest poniżej zespolonych odcinków jelita. Kolejnym etapem operacji jest wypreparowanie moczowodów w sposób umożliwiający ich zbliżenie do bliższego końca wstawki jelitowej. Moczowód lewy przeprowadzany jest pod krezką esicy na na stronę prawą. Moczowód po stronie prawej z reguły nie wymaga rozległego preparowania. Końcowe fragmenty moczowodów odcinane są nożyczkami i wysyłane do badania histopatologicznego. W oryginalnej technice Nesbita zaadotowanej przez Brickera proksymalny koniec wstawki jest zamykany dwupiętrowym szwem jelitowym lub staplerem a końce moczowodów wszczepiane są bezpośrednio do bocznej powierzchni bliższego końca wstawki jelitowej. Moczowody mogą być wszczepione bezpośrednio do otwartego końca wstawki jelitowej - technika Wallace'a. Do moczowodów wprowadzane są cewniki moczowodowe, które przez wstawkę jelitową wyprowadzane są na zewnątrz. Po kontroli szczelności zespolenia dystalny odcinek wstawki jelitowej wszczepiany jest do powłok jamy brzusznej po prawej stronie pacjenta. Otwór przez który wyprowadzana jest wstawka jelitowa na skórę brzucha wykonywany jest na linii pomiędzy pępkiem a kolcem biodrowym przednim górnym.

Powikłania cystektomii radykalnej z wytworzeniem wstawki jelitowej metodą Brickera