Operacja usunięcia pęcherza moczowego - cystektomia radykalna

Chirurgiczne usunięcie pęcherza moczowego jest standardowym postępowaniem w przypadku nowotworów naciekających błonę mięśniową pęcherza moczowego pT2 lub nowotworów powierzchownych T1 o wysokim stopniu złośliwości (G3). Operacja składa się z dwóch etapów - ablacyjnego polegającego na wycięciu pęcherza i rekonstrukcyjnego, w czasie którego urolog wykonuje odprowadzenie moczu.

Cystektomia radykalna - zakres operacji i przebieg zabiegu

Operacja wycięcia pęcherza moczowego jest największym zabiegiem uroonkologicznym. Zakres operacji różni się w zależności od płci pacjenta. U mężczyzn usuwany jest pęcherz moczowy wraz z prostatą i pęcherzykami nasiennymi. U kobiet cystektomia radykalna polega na usunięciu pęcherza, macicy wraz z jajnikami oraz przedniej ściany pochwy i cewką moczową. U obu płci usuwane są węzły chłonne, które mogą być zajęte przez przerzuty. Standardowo czasie cystektomii radykalnej usuwany jest wyrostek robaczkowy. Śmiertelność okołooperacyjna w przypadku cystektomii waha się od 2 do 3%.

U 30 - 40% pacjentów poddanych cystektomii radykalnej dojdzie do nawrotu choroby. Pięcioletnie przeżycie chorych z inwazyjnym rakiem pęcherza moczowego poddanych usunięciu pęcherza moczowego waha się od 50 - 60%. Zastosowanie chemioterapii neoadjuwantowej czyli zastosowanej przed leczeniem chirurgicznym poprawia wyniki leczenia operacyjnego.

Operacja usunięcia pęcherza moczowego wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym złożonym. Zabieg może być wykonany metodą otwartą i laparoskopową. Wytworzenie wstawki jelitowej w przypadku operacji laparoskopowej wykonywane jest z niewielkiego nacięcia powłok jamy brzusznej. Operacja rozpoczyna się od limfadenektomii czyli usunięcia węzłów chłonnych, które mogą być zajete przez przerzuty nowotworu. Kolejnym etapem jest usunięcie pęcherza moczowego wraz z prostatą i pęcherzykami nasiennymi a u kobiet usuwa się narząd rodny wraz z cewką moczową. Po usunięciu wyrostka robaczkowego wykonuje się rekonstrukcję układu moczowego. Najczęsciej wykonywanym odprowadzeniem moczu po cystektomii jest wstawka jelitowa sposobem Brickera, wszczepienie moczowodów do skóry lub wytworzenie zastępczego pęcherza jelitowego.

Odprowadzenie moczu po usunięciu pęcherza

W czasie operacji urolog staje przed decyzją w jaki sposób odprowadzić mocz u chorego. Ostateczna decyzja jakie odprowadzenie moczu będzie optymalne u chorego podejmowana jest w czasie operacji i może się różnić od wcześniej rozważanych metod. Przed zabiegiem pacjent powinien być poinformowany jakie opcje odprowadzenia moczu są rozważane z zastrzeżeniem, że ostateczna decyzja zostanie podjęta w czasie operacji.

Sposoby odprowadzenia moczu

Ureterokutaneostomia obustronna jest najprostszym sposobem odprowadzenia moczu polegającym na wszczepieniu moczowodów na skórę po obu stronach pępka. Wszczepienie moczowodów do skóry wymaga zastosowania cewników wprowadzonych do moczowodu - najczęsciej wykorzystywane są cewniki typu Nelatona. Konieczność stosowania cewników podyktowana jest małą średnicą moczowodów i tendencją skóry do zarastania. Cewniki wprowadzone do moczowodów wymagają okresowej wymiany. Najczęściej wymiana cewników w moczowodzie wykonywana jest co 3 miesiące. Ureterokutaneostomia wymaga zastosowania worków urostomijnych po obu stronach pępka. U części chorych wykonuje się ureterotransureterokutaneostomię polegającą na wyprowadzeniu obu moczowodów po jednej stronie brzucha co umożliwa stosowanie jednego worka urostomijnego. Ureterokutaneostomia stosowana jest u chorych poddawanych cystektomii paliatywnej lub w sytuacji kiedy inne opcje odprowadzenia moczu są niemożliwe do wykonania.

Ureteroileokutaneostomia - odprowadzenie moczu z z użyciem wstawki jelitowej - operacja sposobem Brickera. Operacja Brickera jest odprowadzeniem moczu, do którego wykorzystywany jest fragment jelita cienkiegio (łac. ileum - jelito kręte). Wytworzenie wstawki jelitowej polega na wycięciu 15-20 centymetrowego fragmentu jelita z zachowaniem jego unaczynienia. Po wytworzeniu wstawki jelitowej odtwarzana jest ciągłość przewodu pokarmowego poprzez zespolenie końców jelita koniec do końca. Moczowody wszczepiane są do jednego z końców wstawki jelitowej a koniec dystalny wstawki implantowany jest do otworu stomijnego wytworzonego na skórze brzucha po prawej stronie pępka. Korzyścią odprowadzenia moczu metodą Brickera jest brak konieczności stosowania cewników i pojedynczy otwór stomijny (chory stosuje tylko jeden worek stomijny). Ze względu na konieczność otwarcia przewodu pokarmowego zabieg wiąże się z ryzykiem powikłań, którymi najczęściej są niedrożność przewodu pokarmowego i nieszczelność zespolenia. U części chorych może dojść do zwężenia zespolenia połączenia moczowodowo - jelitowego.

Jelitowy pęcherz zastępczy (ortotopowy pęcherz zastępczy) jest najbardziej skomplikowanym odprowadzeniem moczu po usunięciu pęcherza moczowego. Istnieje kilkanaście technik operacyjnych mających na celu wytworzenie zastępczego pęcherza jelitowego, które różnią się wielkością i rodzajem fragmentów jelita a także sposobem wytworzenia zbiornika. Moczowody wszczepiane są do pęcherza jelitowego a sam pęcherz zespalany jest z cewką moczową pacjenta co umożliwia oddawanie moczu przez cewkę moczową. rozległość zabiegu i wysoki stopień skomplikowania sprawiają, że operacje wytworzenia pęcherza jelitowego wiążą się z dużym odsetkiem powikłań. Jelito wykorzystane do wytworzenia pęcherza jelitowego narażone jest na długotrwałą ekspozycję na mocz co niesie ze sobą zaburzenia wynikające ze zwrotnego wchłaniania metabolitów z moczu przez ścianę pęcherza.

Jak wyglada życie pacjenta po usunięciu pecherza moczowego

Chory zakwalifikowany do cystektomii radykalnej już przed operacją powinien być objęty opieką pielęgniarki stominej. wytłumaczenie choremu jak będzie wyglądało jego życie po operacjiu usunięcia pęcherza zmniejszy jego stres i pozwoli szybciej wrócić do normalnej aktywności fizycznej. W czasie pobytu w oddziale urologicznym pacjent powinien czynnie uczestniczyć się obsługi urostomii dzięki czemu nabierze samodzielności i pewności siebie. Dobrej jakości sprzęt stomijny jest niezbędny dla komfortowego życia z urostomią. Niskiej jakości zaopatrzenie urostomijne może być przyczyną frustracji i dodatkowego stresu.

Polecane artykuły

  Cystektomia radykalna - jak przebiega operacja usunięcia pęcherza moczowego