Leczenie inwazyjnych nowotworów pęcherza moczowego

Wynik histopatologiczny uzyskany z przezcewkowej elektroresekcji guza pęcherza (TURBT - Transurethral Resection of Bladder Tumor) jest podstawą do podjęcia decyzji o dalszym leczeniu chorego. 3 na 10 pacjentów z rozpoznanym guzem pęcherza ma stawiane rozpoznanie inwazyjnego raka pęcherza moczowego. Inwazyjnym rakiem pęcherza moczowego określa się nowotwory naciekające mięśniówkę pęcherza.

Cystektomia radykalna czyli operacja usunięcia pęcherza moczowego jest postępowaniem z wyboru w przypadku raków pęcherza naciekających mięśniówkę. Operacja jest jedyną opcją leczenia radykalnego czyli leczenia mającego za zadanie uwolnienie chorego od nowotworu.

Cystektomia radykalna - operacja usunięcia pęcherza

Cystektomia radykalna wykonywana jest w przypadku nowotworów inwazyjnych pęcherza moczowego - naciekanie mięśniówki w analizie histopatologicznej z TURBT lub w przypadku nowotworów powierzchownych o wysokim stopniu złośliwości - T1 G3.

Operacja usunięcia pęcherza moczowego jest rozległym zabiegiem urologicznym, który wykonywany jest z reguły w ośrodkach o wysokim stopniu referencyjności. W Polsce jest tylko pięć osrodków wykonujących ponad 50 cystektomii radykalnych rocznie. W dziewięciu ośrodkach wykonywanych jest od 30-50 cystektomii w ciągu roku. U mężczyzn operacja polega na wycięciu pęcherza moczowego wraz z prostatą i pęcherzykami nasiennymi. U kobiet operacja wymaga usunięcia pęcherza wraz z narządem rodnym (macicia, jajniki, przednia ściana pochwy). W czasie zabiegu wykonywana jest limfadenektomia czyli usunięcie węzłów chłonnych, które mogą być zajęte przez przerzuty raka. Po usunięciu pęcherza urolog musi podjąć decyzję o odprowadzeniu moczu, która uzależniona jest od wieku chorego, stopnia zaawansowania choroby, chorób współistniejących i stanu mentalnego pacjenta.

Odprowadzenie moczu po wycięciu pęcherza

Po usunięciu pęcherza z jamy brzusznej pozostają moczowody odprowadzające mocz z nerek, który wyprowadza się na zewnątrz ciała pacjenta. Urolog śródoperacyjnie decyduje w jaki sposób wykona rekonstrukcję dróg moczowych. Pacjent powinien być poinformowany, że decyzja o sposobie odprowadzenia moczu podjęta zostanie dopiero w czasie operacji. Wielokrotnie w czasie cystektomii radykalnej okazuje się, że stopień zaawansowania nowotworu jest większy niż zakładano co zmusza operatora do zmiany pierwotnie zakadanego odprowadzenia moczu. Najprostszym odprowadzeniem moczu jest wszczepienie moczowodów do skóry. Optymalne odprowadzenie to operacja sposobem Brickera - wszczepienie moczowodów do wstawki jelitowej, która wyprowadzana jest na skórę. Ortotopowe - zastępcze pęcherze jelitowe są rzadko wykonywanym odprowadzeniem moczu i wiążą się z dużym ryzykiem powikłań.

Rodzaje odprowadzeń moczu

Ureterokutaneostomia - wszczepienie moczowodów do skóry (łac. ureterocutaneostomia) jest najprostszym odprowadzeniem moczu po operacji wycięcia pęcherza. Ureterokutaneostomia polega na wyprowadzeniu moczowodów na skórę brzucha po obu stronach pępka. Urolog wykonuje niewielkie nacięcia na skórze brzucha i wszczepia w nie końce moczowodów. U części pacjentów wykonuje się ureterotransureterokutaneostomię - oba moczowody wyprowadzone są po jednej stronie brzucha. Ze względu na tendencję do zarastania skóry w miejscu wszczepienia moczowodu konieczne jest stosowanie cewników zewnętrznych. Z reguły są to cewniki Nelatona, które wymienia się co 3 miesiące lub częściej w zależności od potrzeby. Chory z takim odprowadzeniem moczu wymga stosowania worka urostomijnego. Wszczepienie moczowodów do skóry wykonywane jest najczęściej w przypadku cystektomii paliatywnych lub w sytuacji gdy otwarcie przewodu pokarmowego w celu wytworzenia wstawki jelitowej jest niemożliwe lub niepożądane (zły stan ogólny chorego, wysoki stopień zaawansowania choroby).

Wstawka jelitowa - operacja sposobem Brickera. Wstawka jelitowa wykonana sposobem Brickera - ureteroileokutaneostomia wydaje się być optymalnym odprowadzeniem moczu po usunięciu pęcherza moczowego. Zabieg polega na wydzieleniu 10 - 15 centymetrowego odcinka jelita cienkiego (jelito kręte), który wyłączany jest z pasażu treści jelitowej i ma własne unaczynienie. Jelito w miejscu wycięcia wstawki jest zespalane koniec do końca co nie zakłóca pasażu treści jelitowej. Wstawka jelitowa ma dwa otwarte końce - na jednym z nich wszczepiane są moczowody an drugi otwarty koniec zostaje wyprowadzony na skórę brzucha. Urostomia wykonana sposobem Brickera wszczepiana jest po prawej stronie brzucha i dzięki szerokiemu otworowi wstawki jelitowej nie wymaga zakładania cewników do moczowodów. Wszczepienie moczowodów do wstawki jelitowej wiaże się z dużo większym ryzykiem wystąpienia powikłań niż w przypadku wszczepienia moczowodów do skóry. Najczęściej występującymi powikłaniami są niedrożność przewodu pokarmowego, nieszczelność zespolenia jelitowego, zwężenie zespolenia moczowodowo-jelitowego.

Jelitowy pęcherz zastępczy (ortotopowy pęcherz jelitowy) jest najbardziej skomplikowanym odprowadzeniem moczu po usunięciu pęcherza moczowego. Operacja wytworzenia pęcherza jelitowego polega na wytworzeniu z jelita sferycznego zbiornika na mocz chorego, do którego implantowane są moczowody odprowadzające mocz z nerek a dolny biegun pęcherza jelitowego zespalany jest z cewką moczową pacjenta. Operacja jest rozległa i wiąże się z bardzo dużym ryzykiem powikłań zarówno w czasie okołooperacyjnym jak i odległym - wydzielona część jelita jest dużo większa niż w przypadku operacji sposobem Brickera co wiąże się z istotnym odsetkiem powikłań w postaci zaburzeń metabolicznych wynikających z zaburzeń wchłaniania pokarmów i wchłaniania metabolitów z moczu poprzez ścianę pęcherza jelitowego. Największą zaletą wytworzenia pęcherza jelitowego jest trzymanie moczu, brak konieczności stosowania worków urostomijnych. Pęcherz jelitowy ze względu na brak zwieracza wewnętrznego i swoją specyfikę wiąże się z występowaniem nietrzymania moczu w czasie snu. Opieka nad pęcherzem jelitowym jest bardzo wymagająca i wymaga ogromnej dyscypliny i wytrwałości ze strony pacjenta zanim uzuska się prawidłowe działanie takiego odprowadzenia moczu.

Życie po cystektomii radykalnej - jak żyć z urostomią

Wizja konieczności stosowania worków urostomijnych po usunięciu pęcherza moczowego jest przerażająca dla pacjenta. Chory powinien być objety opieką przed zabiegiem i po wypisaniu ze szpitala do momentu całkowitej samodzielności w obsłudze urostomii. Rozmowa z chorym przed operacją powinna być przeprowadzona przez pielęgniarkę stomijną, która zapozna chorego z materiałami wykorzystywanymi w zaopatrywaniu urostomii. Po operacji, jeszcze w oddziale urologicznym chory powinien być włączany w proces pięlęgnacji urostomii. Dobrej jakości sprzęt urostomijny ma olbrzymi wpływ na jakość życia po usunięciu pęcherza moczowego.

Chemioterapia w inwazyjnym raku pęcherza moczowego

Chemioterapia jest leczeniem polegającym na dożylnym podawaniu leków o działaniu przeciwnowotworowym. Chemioterapia poprzedzająca cystektomię radykalną nazywana jest neoadjuwantową. Chemioterapia neoadjuwantowa ma za zadanie zmniejszyć odsetek wznów pooperacyjnych spowodowanych niedoszczętnością resekcji lub współistnieniem przerzutów do węzłów chłonnych. Chemioterapia podawana chorym po operacji usunięcia pęcherza nazywana jest adjuwantową i stosowana jest u pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia wznowy. U chorych, którzy nie kwalifikują się do operacji usunięcia pęcherza można zastosować radioterapię, którą poprzedza się zastosowaniem chemioterapii indukcyjnej. Założeniem chemioterapii indukcyjnej jest zmniejszenie masy guza. Najczęściej stosuje się chemioterapię według schematu M-VAC (metotreksat, doksorubicyna, cisplatyna, winblastyna.

Radioterapia

Naświetlanie promieniowaniem jonizującym stosowane jest w celu zniszczenia lub uszkodzenia komórek nowotworowych. Radioterapia w raku pęcherza moczowego nie pozwala na wyleczenie pacjenta, ale jest opcją leczenia u chorych, którzy nie wyrażają zgody na chirurgiczne usunięcie pęcherza moczowego lub nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego. Z reguły radioterapia poprzedzona zostaje chemioterapią indukcyjną, która ma na celu zmniejszenia masy nowotworu i zwiększenie jego wrażliwości na zastosowane promieniowanie. Standardowo stosuje się dawkę 45 Gy na miednicę, którą uzupełnia się boostem na guz pęcherza do łącznej dawki 65 Gy.

Podsumowanie

  Leczenie radykalne raka pęcherza moczowego naciekającego mięśniówkę pęcherza polega na chirugicznym usunięciu pęcherza moczowego
  Rodzaj odprowadzenia moczu po cystektomii radykalnej uzależniony jest od stopnia zaawansowania nowotworu, chorób współistniejących, warunków anatomicznych, stanu ogólnego pacjenta i doświadczenia operatora
  Wszczepienie moczowodów do skóry, odprowadzenie moczu z użyciem wstawki jelitowej m. Brickera wymagają stosowania worków urostomijnych na mocz. Ortotopowy - zastępczy pęcherz jelitowy jest odprowadzeniem moczu, które pozwala na gromadzenie moczu w ciele chorego, ale ze względu na liczne powikłania jest rzadko stosowane
  Radioterapia jest opcją leczenia raka pęcherza moczowego u chorych, którzy nie godzą się na cystektomię radykalną lub ze względu na zły stan ogólny nie kwalifikują się do leczenia radykalnego