Leczenie chirurgiczne raka prostaty

Założeniem leczenia chirurgicznego w raku gruczołu krokowego jest całkowite usunięcie tkanki nowotworowej i uwolnienie pacjenta od choroby.

Prostatectomia radykalna

Prostatektomia radykalna jest dużym zabiegiem operacyjnym wykonywanym w warunkach bloku operacyjnego. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym złożonym i często poprzedzony jest wykonaniem znieczulenia zewnątrzoponowego co ułatwia kontrolę bólu w czasie i po zabiegu. Operacja polega na usunięciu całego gruczołu krokowego, pęcherzyków nasiennych i otaczających węzłów chłonnych. W czasie zabiegu pęcherz moczowy zespalany jest z kikutem cewki moczowej pozostałym po wycięciu stercza.

Wskazania do prostatektomii radykalnej

Prostatektomia rdykalna wykonywana jest u pacjentów z ograniczonym do stercza rakiem gruczołu krokowego, którzy rokują minimum 10 letnie przeżycie. Poziom stężenia PSA i wynik badania histopatologicznego mają kluczowe znaczenie w kwalifikacji do prostatektomii radykalnej. Idealnym kandydatem do prostatektomii radykalnej jest mężczyzna w wieku poniżej 70 lat z PSA poniżej 21 ng/ml oraz sumą w skali Gleasona poniżej 7. Prostatektomia radykalna wykonywana jest trzema metodami: klasyczna prostatektomia - operacja otwarta, prostatektomia laparoskopowa i prostatektomia wykonana przy użyciu robota da Vinci.

Badania poprzedzające operację

Czasami urolog zleca wykonanie badań obrazowych, ktore pozwalają na lepsze oszacowanie stopnia zaawansowania choroby. Wśród najczęściej wykonywanych badań obrazowych wymienia się tomografię komputerową, rezonans magnetyczny a w przypadku podejrzenia przerzutów do kośćca scyntygrafię kości.

Prostatektomia radykalna załonowa - klasyczna

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym w ułożeniu na plecach. Urolog otwiera jamę brzuszną cięciem od pępka do spojenia łonowego bez otwierania jamy otrzewnowej. W czasie zabiegu usuwane są węzły chłonne zasłonowe, gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne. Do prostatektomii radykalnej zakwalifikowany może być pacjent z rozpoznanym rakiem gruczołu krokowego, który spełnia odpowiednie kryteria kliniczne. Najczęściej stosowanym dostępem w klasycznej prostatektomii radykalnej jest dostęp załonowy - urolog nacina skórę brzucha od spojenia łonowego do pępka. Pierwszym etapem operacji jest uwidocznienie węzłów chłonnych zasłonowych, które wycinane są do badania histopatologicznego. Kolejnym etapem jest odpreparowanie prostaty i wycięcie jej wraz z pęcherzykami nasiennymi. Po usunięciu gruczolu krokowego konieczne jest zespolenie pęcherza moczowego z kikutem cewki moczowej. Z reguły zespolenie wykonywane jest poprzez założenie 5 - 6 szwów na cewkę moczową i szyję pęcherza moczowego. W czasie zabiegu zakładany jest do pęcherza moczowego cewnik Foley'a, który odprowadza mocz z pęcherza i ułatwia gojenie zespolenia. W większości ośrodków w Polsce pozostawiane są dwa dreny odprowadzone z okolicy zespolenia pęcherza moczowego i cewki moczowej.

Prostatektomia radykalna - metoda laparoskopowa

Prostatektomia laparoskopowa wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym w warunkach bloku operacyjnego. Po znieczuleniu pacjenta urolog robi niewielkie nacięcie w okolicy pępka, przez które wprowadza igłę Veressa służącą do wprowadzenia do jamy otrzewnowej dwutlenku węgla. Kolejnym etapem operacji jest założenie pierwszego trokara, przez który wprowadza się kamerę endoskopową do wnętrza jamy brzusznej. Następnym etapem zabiegu jest wprowadzenie kilku trokarów do jamy brzusznej przez kilka niewielkich nacięć skóry brzucha.

Prostatektomia radykalna wykonana robotem da Vinci

W chwili obecnej prostatektomia radykalna wykonana robotem da Vinci jest najmniej inwazyjnym sposobem operacyjnego leczenia raka gruczołu krokowego. Operacja wymaga znieczulenia ogólnego i wykonywana jest na bloku operacyjnym. Przez niewielkie nacięcia skóry brzuchawprowadzane są trokary, które połączone są z ramionami robota. Praca robota sterowana jest przez urologa siedzącego przy stanowisku sterującym. Prostatektomia radykalna z użyciem robota da Vinci nie jest dostępna w Polsce.

Prostatektomia radykalna otwarta vs. laparoskopowa

W 2009 roku około 7 prostatektomii radykalnych na 10 było wykonywanych metodą klasyczną. W 2009 roku w USA blisko 45% prostatektomii radykalnych wykonanych było metodą laparoskopową. Obie metody operacyjne mają porównywalną śmiertelność oraz porównywalną skuteczność. Konieczność przetaczania krwi występuje sześciokrotnie częściej u pacjentów operowanych klasycznie. Wśród najczęściej wymienianych zalet prostatektomii radykalnej w stosunku do metody klasycznej wymienia się:

    krótszy pobyt w szpitalu
    mniejszy ból pooperacyjny
    mniejsze ryzyko infekcji
    mniejsza utrata krwi
    lepszy efekt kosmetyczny
    szybszy powrót do normalnej aktywności

Czego się spodziewać po prostatektomii radykalnej?

Kontrola bólu po zabiegu

Każdy pacjent po prostatektomii radykalnej ma zlecone na stałe leki przeciwbólowe. Dodatkowo zlecone są leki przeciwbólowe na żądanie pacjenta. Leki podawane są w postaci injekcji dożylnych lub domięśniowych. W przypadku założenia przed operacją znieczulenia zewnątrzoponowego możliwe jest podawanie leków przeciwbólowych przez specjalny port przyklejony do skóry pacjenta. znieczulenie zewnątrzoponowe zapewnia największy komfort po zabiegu. W drugiej dobie po zabiegu ból staje się coraz mniejszy i możliwe jest zredukowanie ilości przyjmowanych leków przeciwbólowych.

Jedzenie i picie

Większość pacjentów po prostatektomii radykalnej może przyjmować płyny w pierwszej dobie po zabiegu. Pierwsze posiłki mogą być w postaci płynnej a następnie zamienione zostaną przez dietę bogatobiałkową. Podstawowym warunkiem wprowadzenia diety jest powrót perystaltyki jelit po znieczuleniu.

Cewnik i dreny

W czasie prostatektomii radykalnej do pęcherza zakładany jest cewnik Foley'a a w okolicę operowaną jeden lub dwa dreny (rurki), które odprowadzają gromadzący się mocz, krew lub wysięk. Dreny z reguły usuwane są drugiego lub trzeciego dnia od zabiegu i uzależnione jest to od ilościgromadzącej się treści. Cewnik Foley'a usuwany jest z pęcherza 1 - 3 tygodni po operacji. Bardzo istotne jest wypijanie 2,5 - 3 litrów płynów na dobę. Kolor moczu w rurce worka do zbiórki moczu  powinien być wodojasny lub słomkowy.

 Ćwiczenia oddechowe i profilaktyka choroby zakrzepowo - zatorowej

Prostatektomia radykalna jest rozległym zabiegiem onkologicznym o zwiększonym ryzyku wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej i zapalenia płuc. Profilaktyka powikłań zakrzepowo - zatorowych polega na podawaniu heparyny drobnocząsteczkowej w postaci zastrzyków podskórnych, bandażowaniu kończyn dolnych a także na wczesnym uruchamianiu pacjenta z łóżka. W wielu ośrodkach zalecane są ćwiczenia oddechowe, których wykonywanie kontrolowane jest przez personel pielęgniarski. Leżenie w bezruchu w łóżku nie jest korzystne dla pacjenta po dużym zabiegu dlatego zaleca się poruszanie stopami co poprawia powrót żylny z kończyn dolnych zmniejszając ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył kończyn dolnych.

Kąpiel po zabiegu

Po operacji pierwsze mycie wykonywane jest z reguły w asyscie pielęgniarki lub rodziny. Najczęściej wykorzystuje się do tego gąbkę i miskę z wodą. Po uruchomieniu pacjenta i wymianie pierwszego opatrunku możliwe jest mycie pacjenta uważając żeby nie moczyć rany pooperacyjnej.

 Powrót do domu po prostatektomii radykalnej

Cewnik Foley'a

W większości ośrodków pacjenci po prostatektomii radykalnej wypisywanych jest do domu z cewnikiem Foley'a w pęcherzu moczowym. Cewnik usuwany jest po 7 - 14 dniach po operacji. W niektórych przypadkach konieczne jest dłuższe utrzymanie cewnika w pęcherzu. Cewnik Foley'a umożliwia niskociśnieniowy odpływ moczu z pęcherza moczowego co ułatwia gojenie zespolenia pęcherza moczowego z cewką. Cewnik działa drażniąco na pęcherz moczowy i cewkę moczową co może powodować nieprzyjemne uczucie parcia na mocz lub pieczenie w cewce moczowej. Ważne aby dbać o czystość cewnika poprzez przemywanie go ciepłą wodą z mydłem.

W przypadku gdyby wypadł cewnik Foley'a z pęcherza - wadliwy port cewnika lub nieuwaga pacjenta należy jak najszybciej skontaktować się z urologiem. Czasami zdarza się, że cewnik zatka się drobnym skrzepem lub kawałkiem włóknika co wymaga przepłukania go niewielką ilości soli fizjologicznej.

Bardzo istotnym elementem w gojeniu zespolenia po prostatektomii radykalnej jest odpowiednie obchodzenie się z workiem do zbiórki moczu. Należy pamiętać żeby worek do zbiórki moczu zawsze być poniżej pęcherza moczowego, w czasie snu najlepiej położyć go na podłodze przy łóżku lub powiesić na jego ramie.

Parcia naglące spowodowane drażniącym działaniem cewnika Foley'a na ścianę pęcherza moczowego mogą powodować wyciekanie moczu obok cewnika. Najczęściej stosowane są doustne leki hamujące czynność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. Czasami konieczne jest stosowanie wkładek higienicznych co zapobiega moczeniu bielizny.

Nietrzymanie moczu po zabiegu

U większości pacjentów po prostatektomii występuje mniej lub bardziej nasilone nietrzymanie moczu. Nietrzymanie moczu polega na niekontrolowanym wycieku moczu z pęcherza moczowego. Zaleca się wykonywanie ćwiczeń Kegla, które pomagają odzyskać kontrolę nad pęcherzem moczowym. Większość pacjentów odzyskuje trzymanie moczu po 3 - 4 miesiącach po zabiegu.

Zapobieganie zaparciom

Dieta ubogoresztkowa, stosowanie leków przeciwbólowych i leków hamujących aktywność wypieracza niekorzystnie wpływa na pracę jelit. Aby zapobiec zaparciom korzystne jest spożywanie pełnoziarnistych produktów, jedzenie owoców i warzyw. Przyjmowanie dużej ilości płynów jest niezbędne do prawidłowej funkcji jelit.