Cewnikowanie moczowodów w leczeniu kamicy moczowodowej

Cewnikowanie moczowodów wykonywane jest w sytuacji kiedy konieczne jest zapewnienie niskociśnieniowego spływu moczu z układu kielichowo miedniczkowego do pęcherza moczowego. W chirurgii moczowodu najczęściej wykorzystywany jest cewnik moczowodoy prosty i cewnik typu pig-tal nazywany potocznie cewnikiem DJ.

Po usunięciu złogu z moczowodu urolog może zdecydować o założeniu cewnika do moczowodu. W przypadku kiedy drenaż ma być krótkotrwały zakładany jest prosty cewnik moczowodowy a u pacjentów wymagających dłuższego zaopatrzenia zakładany jest cewnik typu DJ.

Cewnik DJ nazywany też cewnikiem JJ lub pig-tail jest jednym z najczęściej stosowanych cewników w urologii. Cewnik DJ jest elastyczną rurką wykonaną z tworzywa sztucznego o końcach przypominających zwinięty świński ogon. Charakterystyczny kształt końców cewnika zapewnia somoutrzymywanie stentu w moczowodzie. Końcówka nerkowa ustawiona jest w miedniczce nerkowej a koniec pęcherzowy w świetle pęcherza moczowego.

Fot. Cewnik moczowodowy DJ nazywany potocznie pig-tailem.

W jakim celu zakładany jest cewnik DJ?

Istnieją różne wskazania do założenia cewnika DJ. Podstawowym celem wprowadzenia cewnika do moczowodu jest zapewnienie niskociśnieniowego spływu moczu z układu kielichowo - miedniczkowego nerki do pęcherza moczowego. Najczęściej cewnik DJ zakładany jest w czasie operacji kamicy moczowodowej (cewnik ułatwia spływ moczu i zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia kolki nerkowej. Cewnik DJ może być założony w celu złagodzenia dolegliwości bólowych u pacjentów z kamicą moczowodową, którzy nie kwalifikują się do leczenia zabiegowego lub ESWL. Szczególną grupą pacjentów, u których może wystąpić konieczność założenia cewnika pig-tail są kobiety w ciąży z kamicą moczowodową, której towarzyszą objawy zakażenia układu moczowego, narastanie parametrów niewydolności nerek i silne dolegliwości bólowe. założenie cewnika typu DJ może być wykonane w celu leczenia zwężenia moczowodu lub jego uszkodzeń, do których doszło w czasie operacji endoskopowej.

Jak zakładany jest cewnik do moczowodu?

Cewnikowanie moczowodu jest jednym z podstawowych zabiegów endourologicznych. Zabieg wykonywany jest na sali operacyjnej w znieczuleniu. Pacjent układany jest w pozycji na plecach z nogami ułożonymi na specjalnych podpórkach - pozycja podobna do ginekologicznej. W zależności od wykonywanej procedury cewnik może być wprowadzony za pomocą cystoskopu lub ureterorenoskopu (założenie cewnika po zabiegu w obrębie moczowodu).

Urolog po uwidocznieniu ujścia moczowodu wprowadza cewnik załozony na specjalny drut wiodący - ang. guidewire. W czasie zakładania cewnika może być wykorzystywana skopia - podgląd rentgenowski, który ułatwia prawidłowe ustawienie stentu.

Co może odczuwać pacjent z cewnikiem pig-tail w moczowodzie?

Cewniki DJ są różnie tolerowane przez pacjentów. Większość chorych bardzo dobrze lub dobrze toleruje cewnik w moczowodzie. Niektórzy pacjenci bardzo źle znoszą ciało obce w postaci cewnika skarżąc się na uporczywe dolegliwości bólowe i objawy dyzuryczne (parcia naglące, częstomocz etc.). Najczęściej obserwowanymi objawami u pacjentów z założonym cewnikiem DJ są:

         uczucie parcia na mocz
         bolesne skurcze pęcherza moczowego
         krew w moczu i okresowo pojawiające się skrzepy
         uczucie pieczenia w cewce w czasie oddawania moczu
         ból podbrzusza często promieniujący do krocza
         ból w okolicy lędźwiowej podczas oddawania moczu
         krwiomocz lub ból w czasie zwiększonej aktywności fizycznej

Usuwanie cewnika DJ z moczowodu

Usunięcie cewnika z moczowodu w większości przypadków wymaga wprowadzenia cystoskopu do pęcherza moczowego. Końcówka cewnika chwytana jest specjalnymi kleszczykami co umożliwia wyciągnięcie cewnika przez cewkę. Zabieg wykonywany jest w warunkach sali zabiegowej. Usunięcie cewnika DJ u kobiet z reguły nie wymaga znieczulenia (krótka cewka moczowa). U mężczyzn zabieg wykonywany jest w znieczuleniu dożylnym lub analgosedacji. Stosunkowo rzadko stosowane są cewniki z pętlą wyprowadzoną przez cewkę moczową. Pętla wykonana jest tworzywa sztucznego i przypomina wyglądem cienką żyłkę. Wyciągnięcie cewnika wyposażonego w żyłkę nie wymaga znieczulenia i polega na delikatnym pociągnięciu i wysunięciu cewnika przez cewkę.

Usunięcie prostego cewnika moczowodowego

Standardowy cewnik moczowodowy wyprowadzony jest przez cewkę moczową na zewnątzr więc jego usunięcie nie wymaga wziernikowania pęcherza moczowego. Z reguły cewnik moczowodowy usuwany jest w krótkim czasie po operacji - moment usunięcia uzależniony jest od wskazań do założenia cewnika i warunków śródoperacyjnych. Usunięcie prostego cewnika z moczowodu nie wymaga znieczulenia i polega na jego delikatnym wysunięciu z moczowodu. Po kilku godzinach od usunięcia cewnika usuwany jest cewnik Foley'a, który utrzymywał cewnik moczowodowy w prawidłowym położeniu.

Jak długo można utrzymywać cewnik w moczowodzie?

Czas utrzymywania cewnika DJ w moczowodzie uzależniony jest od wskazań klinicznych do jego założenia i materiału, z którego wykonany jest cewnik. Standardowy cewnik DJ może być utrzymywany w moczowodzie przez okres do 3 miesięcy. Istnieją cewniki, które mogą być utrzymywane przez okres 6 lub 12 miesięcy. Po endoskopowym usunięciu złogu z moczowodu cewnik usuwany jest po okresie 2-6 tygodni. Im dłużej utrzymywany jest cewnik w moczowodzie tym większe jest prawdopodobieństwo inkrustacji jego ścian solami mineralnymi co może być przyczyną powstania złogów, które utrudnią usunięcie cewnika z moczowodu.

Fot. Końcówka cewnika DJ pokryta solami mineralnymi.

W jaki sposób sprawdzane jest ustawienie cewnika DJ

Ustawienie cewnika DJ w moczowodzie może być sprawdzone za pomocą USG i zdjęcia rentgenowskiego. W przypadku badania USG końcówka nerkowa cewnika powinna być widoczna w obrębie miedniczki nerkowej. Zdjęcie przeglądowe nerek i pęcherza moczowego pozwala na uwidocznienie cewnika w rzucie układu moczowego (struktury takie jak nerka lub moczowód nie są widoczne na zdjęciu rentgenowskim).

W jaki sposób można złagodzić dolegliwości związane z cewnikiem DJ w moczowodzie?

Leczenie objawów związanych z obecnością cewnika w moczowodzie charakteryzuje się niską skutecznością. Najczęściej stosowanymi grupami leków w łagodzeniu dolegliwości są alfa - blokery i leki antymuskarynowe. Najczęściej wykorzystywanymi lekami z grupy blokerów receptorów alfa jest tamsulozyna i alfuzosyna. Leki antymuskarynowe u wielu pacjentów przynoszą poprawę chociaż w badaniach klinicznych ich skuteczność w leczeniu dolegliwości związanych z cewnikiem JJ jest porównywalna do placebo. Pacjenci z cewnikiem w moczowodzie powinni pamietać o zwiększonej podaży płynów.

Przyszłość cewników moczowodowych typu DJ

Producenci cały czas pracują nad unowocześnieniem materiałów, z których produkowane są cewniki. Trwają prace nad cewnikami uwalniającymi antybiotyki i substancje antymitotyczne. Wciąż trwają prace nad biodegradowalnymi cewnikami, które nie będą wymagały usuwania z moczowodu - cewnik rozpuściłby się po odpowiednim czasie.

Zalecenia farmakologiczne dla pacjentów z cewnikiem w moczowodzie

Wielokrotnie poruszana jest kwestia stosowania antybiotyków w czasie utrzymywania stentu w moczowodzie. Wytyczne EAU nie zalecają profilaktyki antybiotykowej w czasie utrzymywania cewnika DJ. Antybiotyk stosowany jest w przypadku objawów infekcji układu moczowego. Standardowym zaleceniem jest wypijanie dużej ilości płynów w celu minimalizacji ryzyka inkrustacji cewnika solami mineralnymi i infekcji. Leki ziołowe działające moczopędnie mogą być wykorzystywane w leczeniu wspomagającym. terapia objawów dyzurycznych spowodowanych cewnikiem polega na stosowaniu leków z grupy alfa-blokerów, antymuskarynowych i przeciwbólowych.