Powikłania łagodnego przerostu gruczołu krokowego

Łagodny przerost gruczołu krokowego (BPH - Benign Prostatic Hyperplasia)  jest najczęstszym schorzeniem prostaty u mężczyzn po 50 roku życia. Choroba polega na powiększeniu - przeroście gruczołu krokowego w wyniku zwiększenia liczby prawidłowych komórek gruczołowych i komórek tworzących zrąb gruczołu. Powiększający się gruczoł krokowy powoduje ucisk sterczowego odcinka cewki moczowej powodując osłabiony strumień moczu w czasie mikcji i objawy ze strony dolnych dróg moczowych. Przerośnięty gruczoł krokowy może wpuklać się do pęcherza moczowego lub go modelować z zewnątrz co przyczynia się do zalegania moczu po mikcji.

Przeszkoda podpęcherzowa wywołana przez powiększający się gruczoł krokowy w początkowym stadium kompensowana jest przez wzrost siły skurczu mięśnia wypieracza budującego ścianę pęcherza moczowego. Wzrost siły skurczu mięśnia wypieracza, wzrost ciśnienia wewnątrz pęcherza moczowego i zaleganie moczu po mikcji są przyczynami powikłań spowodowanych łagodnym przerostem gruczołu krokowego.

Fot. Płaty boczne gruczołu krokowego powodujące przeszkodę podpęcherzową u chorego z łagodnym przerostem gruczołu krokowego.

  Zatrzymanie moczu - zatrzymanie moczu może być podzielone na ostre i przewlekłe. Zatrzymanie ostre polega na nagłej niemożności oddania moczu powodującej silny ból w podbrzuszu. Zatrzymanie przewlekłe polega na długotrwałym przepełnieniu pęcherza moczowego w wyniku nieskutecznej mikcji. 

  Infekcja układu moczowego - zalegający mocz po mikcji zwiększa ryzyko wystąpienia infekcji układu moczowego, która może prowadzić do zapalenia stercza, zapalenia jądra lub odmiedniczkowego zapalenia nerek.

  Kamica pęcherza moczowego - problemy z opróżnieniem pęcherza moczowego mogą spowodować powstanie kamicy pęcherza moczowego. Złogi w pęcherzu mogą mieć różne kształty i wielkość. Kamica pęcherza moczowego sprzyja infekcjom i odczynowym zmianom w śluzówce w wyniku przewlekłego działania drażniącego.

  Uszkodzenie pęcherza moczowego - długotrwałe wysokie ciśnienie w pęcherzu moczowym generowane przez nadmiernie kurczący się mięsień wypieracz, który stara się pokonać opór powstający w czasie mikcji wywołany przerostem stercza powoduje nieodwracalne zniszczenie pęcherza moczowego. U chorych z przeszkodą podpęcherzową mięsień wypieracz ulega przerostowi i zwiększa się ilość tkanki łacznej w ścianie pęcherza co powoduje jej pogrubienie. Zalegający mocz w pęcherzu powoduje rozciągnięcie i osłabienie włókien mięśniowych co skutkuje niską siłą skurczu mięśnia wypieracza. Wysokie ciśnienie śródpęcherzowe powoduje powstanie uchyłków rzekomych i beleczkowania pęcherza moczowego.

  Niewydolność nerek - wysokie ciśnienie w pęcherzu moczowym u pacjenta z dużą objętością zalegającego moczu w wyniku niekompletnego opróżnienia pęcherza moczowego powoduje refluks pęcherzowo - moczowodowy czyli cofanie się moczu z pęcherza do układu zbiorczego nerek. Wodonercze obustronne w wyniku przeszkody podpęcherzowej powoduje stopniowe pogorszenie funkcji nerek.
  Krwiomocz - powiększony gruczoł krokowy z reguły jest bardzo bogato unaczyniony a śluzówka w cewce sterczowej ma bogate sploty żylne, które łatwo pękają powodując krwawienia. Najczęściej obserwowanym objawem jest krew w początkowym strumieniu moczu.

Ostre i przewlekłe zatrzymanie moczu

Nagłe zatrzymanie moczu objawia się silnym bólem podbrzusza z uczuciem parcia na mocz i niemożnością oddania moczu. W skrajnych przypadkach chory może odczuwać kolkowy ból w okolicach lędźwiowych spowodowany zastojem moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym nerek. Przewlekłe zatrzymanie moczu polega na niecałkowitym opróżnieniu pęcherza moczowego po mikcji. Objętość zalegającego moczu w pęcherzu może być różna i waha się od kilkudziesięciu mililitrów do ponad 2 litrów. W skrajnych przypadkach pęcherz moczowy wypełniony jest ponad pępek a chory skarży się na częstomocz i nietrzymanie moczu z przepełnienia.

Przewlekłe zatrzymanie moczu może być podzielone w zależności od ciśnienia panującego w pęcherzu na wysokociśnieniowe i niskociśnieniowe. W postaci wysokociśnieniowej wypieracz pęcherza walcząc z przeszkodą podpęcherzową w postaci przerośniętego gruczołu krokowego powoduje wzrost ciśnienia w górnych drogach moczowych prowadząc do wodonercza i stopniowego uszkodzenia nerek. Niskociśnieniowe przewlekłe zatrzymanie moczu obserwowane jest u chorych z dużą objętością zalegającego moczu wiotką i podatną na rozciąganie ścianą pęcherza.  W obu postaciach dochodzi do częstomoczu dziennego i nocnego oraz nietrzymania moczu - mocz wykapuje z cewki moczowej w momencie kiedy mechanizm zwieraczowy nie jest w stanie pokonać naporu moczu pod wysokim ciśnieniem.

Zatrzymanie moczu leczone jest poprzez założenie cewnika Foley’a przez cewkę moczową lub założenie cystostomii. Po założeniu cewnika mocz wypuszczany jest w porcjach w celu uniknięcia krwawienia w wyniku nagłego spadku ciśnienia w pęcherzu moczowym skutkującego popękaniem naczyń śluzówki pęcherza.

Zakażenie układu moczowego

Zakażenie układu moczowego (ZUM) spowodowane łagodnym przerostem gruczołu krokowego klasyfikowane jest jako powikłane zakażenie układu moczowego. Zgodnie z definicją powikłane zakażenie układu moczowego jest infekcją spowodowaną czynnościową lub anatomiczną przeszkodą w odpływie moczu. ZUM u chorych z łagodnym przerostem stercza ma dużą tendencję do nawrotów co jest bezpośrednim wskazaniem do leczenia przyczynowego. Zaleganie moczu po mikcji (PVR) jest głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia infekcji. Zalegający mocz jest doskonałym środowiskiem do namnażania bakterii. Najczęstszą bakterią wywołującą zakażenie jest Escherichia coli. Wśród pacjentów z założonym cewnikiem na stałe bardzo często występuje zakażenie wywołane prze bakterie Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa lub Klebsiella (bakterie produkujące enzym rozkładający mocznik - ureazę).  Bakterie produkujące ureazę odpowiedzialne są za powstanie kamicy infekcyjnej w układzie moczowym.

Kamica pęcherza moczowego

Powstawanie złogów w pęcherzu spowodowane jest zaleganiem moczu po mikcji i nawrotowymi infekcjami układu moczowego. Bakterie rozkładające mocznik (Proteus, Pseudomonas) odpowiedzialne są za powstanie złogów. Ilość i wielkość złogów w pęcherzu może być różna. Leczenie kamicy polega na przezcewkowej litotrypsji lub klasycznej operacji usunięcia kamienia, której często towarzyszy otwarta operacja wyłuszczenia gruczolaka prostaty - adenomectomia.

Fot. Złogi usunięte z pęcherza w czasie adenomectomii.

Uszkodzenie ściany pęcherza moczowego

Powiększający się gruczoł krokowy powoduje powstanie przeszkody podpęcherzowej, która zwiększa ciśnienie wewnątrz pęcherza moczowego. Wysokie ciśnienie moczu w pęcherzu powoduje przerost czyli powiększenie wielkości komórek mięśniówki gładkiej budującej mięsień wypieracz pęcherza. Przerostowi komórek nie towarzyszy zwiększenie ich ilości. Ściana pęcherza z czasem robi się pogrubiała przez przerost tkanki mięśniowej i zwiększenie ilości tkanki łacznej. Przeszkoda podpęcherzowa i wysokie ciśnienie wewnątrz pęcherza kompensowane są przerostem ściany pęcherza.

Zalegający mocz po mikcji i zwiększone ciśnienie generowane w czasie mikcji u chorych z przeszkodą podpęcherzową powodują wzrost ilości tkanki łacznej w ścianie pęcherza co z czasem może prowadzić do jej zwłóknienia. Za jedną z przyczyn włóknienia ściany pęcherza uznaje się przewlekłe niedokrwienie włókien mięśniowych i tkanki łacznej wywołane wysokim ciśnieniem śródpęcherzowym. W zaawansowanej postaci dochodzi do powstania beleczkowania pęcherza moczowego (inaczej trabekulacja). Pęcherz moczowy staje się wówczas mniej podatny na rozprężanie i zmniejsza się siła skurczu wypieracza w czasie mikcji.

Fot. Wzmożone beleczkowanie - trabekulacja ściany pęcherza i uchyłek rzekomy w szczycie.

U pacjentów z przewlekłą przeszkodą podpęcherzową może dojść do powstania uchyłków pęcherza moczowego. W warunkach fizjologicznych ściana pęcherza zbudowana jest ze śluzówki, która wyściela wnętrze pęcherza moczowego i mięśnia wypieracza budującego pęcherz. Uchyłkiem pęcherza nazywa się workowate uwypuklenie śluzówki pęcherza na zewnątrz ściany pęcherza. Uchyłki mogą być różnej wielkości, kształtu i w różnej lokalizacji. Zalegający w uchyłkach mocz jest przyczyną nawrotowych zakażeń układu moczowego.

Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie moczu definiowane jest jako mimowolny (niezależny od woli pacjenta) wyciek moczu prowadzący do częściowego lub całkowitego opróżnienia pęcherza moczowego. Nietrzymanie moczu w przeroście gruczołu krokowego może pojawić się w wyniku nadreaktywności wypieracza pęcherza - niekontrolowane skurcze mięśnia wypieracza powodują wzrost ciśnienia wewnątrz pęcherza co prowadzi do dekompensacji mechanizmu zwieraczowego. U chorych z zaleganiem dużej ilości moczu po mikcji do nietrzymania moczu dochodzi w wyniku przepełnienia pęcherza moczowego - najczęściej wyciek moczu pojawia się w czasie snu.

Niewydolność nerek jako powikłanie BPH

Przewlekłe zatrzymanie moczu w pęcherzu powoduje wzrost ciśnienia w górnych drogach moczowych. Wysokie ciśnienie wewnątrzpęcherzowe prowadzi do poszerzenia moczowodów i cofania się moczu do układów kielichowo-moczowodowych nerek - dochodzi do powstania wtórnego refluksu pęcherzowo-moczowodowego.

Polecany artykuł

  Powikłania łagodnego przerostu prostaty