Masywny krwiomocz po radioterapii u pacjentki z rakiem szyjki macicy

Moja pacjentka - 72 letnia kobieta leży w tej chwili Klinice Urologii z powodu nawracającego masywnego krwiomoczu z anemizacją. W 2002 roku rozpoznano u niej nieoperacyjnego raka szyjki macicy i leczona była radioterapią. Od tego czasu występowały mniej lub bardziej nasilone objawy dyzuryczne i okresowo krwiomocz ze skrzepami. W badaniach obrazowych nie stwierdzono odchyleń. W badaniach laboratoryjnych wszystkie parametry w normie. W cystoskopii śluzówka przekrwiona i brocząca przy kontakcie z cystoskopem. Dwukrotnie kwalifikowana do cystoskopii w znieczuleniu i koagulacji krwawiących miejsc. Kobieta jest bardzo obciążona kardiologicznie/pulmonologicznie więc jakiekolwiek leczenie radykalne jest mało możliwe. Jakie są możliwości leczenia w takim przypadku?

Odpowiedź zespołu eurologia.pl

Masywny krwiomocz u pacjentek po radioterapii miednicy małej stosowanych w leczeniu nowotworów narządu rodnego może stanowić duży problem kliniczny. Popromienny odczyn ściany pęcherza moczowego może wystąpić nawet wiele lat po zakończeniu radioterapii. Podstawową zasadą w przypadku krwiomoczu jest zapewnienie odpowiedniego nawodnienia i założenie cewnika Foleya. W przypadku masywnego krwiomoczu najlepszym cewnikiem jest trójdrożny cewnik Foley'a umożliwiający podłączenie płynów do płukania pęcherza moczowego. Ważne jest aby przed założeniem cewnika trójdrożnego mieć pewność, że w pęcherzu nie występują skrzepy.

Koagulologia i liczba płytek u pacjentek z krwiomoczem po radioterapii w większości przypadków są prawidłowe a w przypadku ich odchyleń wskazane jest leczenie przyczynowe. Zanim postawi się rozpoznanie, że krwiomocz jest wynikiem odczynu popromiennego śluzówki pęcherza moczowego konieczna jest pełna diagnostyka urologiczna, której zadaniem jest wykluczenie krwawienia z nerek lub moczowodów. Cystoskopia z reguły musi być wykonana w znieczuleniu dożylnym ze względu na silną reakcję bólową pacjentek. W większości przypadków w czasie cystoskopii konieczne jest pobranie wycinków do badania histopatologicznego. Często nie udaje się ustalić źródła krwawienia - cała śluzówka jest przekrwiona, często rozpulchniona i krwawi nawet przy dotknięciu optyką cystoskopu.

Standardowo stosowane są dwa leki : Cyclonamina i Exacyl. W przypadku braku efektu należy rozważyć wykonanie cystoskopii w znieczuleniu z koagulacją krwawiących miejsc. Czasami korzystne jest stosowanie wlewek z azotanu srebra, który powoduje koagulację białka.

Brak efektu po wdrożeniu powyższej terapii u pacjentek z masywnym krwawieniem powodującym spadki morfologii może wymagać wdrożenia bardziej radykalnego leczenia. U pacjentek z zastojem moczu w UKM wskazane jest założenie nefrostomii, gdy brak jest możliwośći założenia nefrostomii rozważyć można ureterocutaneostomię - wszczepienie moczowodów do skóry. Czasami u pacjentek, które nie są obciążone internistycznie rozważyć można podwiązanie naczyń biodrowych. Ostatecznym sposobem leczenia masywnego krwiomoczu u pacjentki może być wykonanie cystektomii co w przypadku pacjentek onkologicznych, obciążonych internistycznie jest czystą teorią.