Leczenie ułatwiające wydalenie złogu z moczowodu

Kamica nerkowa występuje u blisko 8 % populacji. Złogi w układzie kielichowo - miedniczkowym, które nie powodują zaburzeń odpływu moczu nie są przyczyną dolegliwości bólowych. Przemieszczenie złogu z układu zbiorczego nerki do moczowodu jest przyczyną wystąpienia kolki nerkowej. Kamica moczowodowa jest jednym z najczęściej leczonych schorzeń urologicznych.

Ból występujący w kamicy moczowodowej spowodowany jest rosnącym ciśnieniem w układzie kielichowo - miedniczkowym nerki i zaburzeniami ukrwienia ściany moczowodu (ucisk złogu na moczowód). Utrudniony odpływ moczu z UKM powoduje rozciąganie bogato unerwionej torebki włóknistej nerki.

Szansa na samoistne wydalenie złogu uzależniona jest od wielkości konkrementu. W przypadku drobnych złogów (2-3 mm) samoistne wydalenie obserwowane jest u większości chorych. Zgodnie z danymi zawartymi w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego blisko 95% złogów o wielkości do 4 mm zostanie spontanicznie wydalona w czasie 40 dni.

Fot. Złóg wydalony przez pacjenta z moczowodu.

Głównym celem zachowawczego leczenia kolki nerkowej wywołanej złogiem w moczowodzie jest złagodzenie dolegliwości bólowych i przyspieszenie wydalenia złogu z zachowaniem funkcji nerki. U pacjentów z rozpoznaną kamicą moczowodową spowodowaną złogiem mniejszym niż 10 mm leczenie zachowawcze jest jedną z opcji leczenia.

Leczenie ułatwiające wydalenie kamienia z moczowodu - MET (medical expulsive therapy)

Terapia wspomagająca wydalenie kamienia z moczowodu stosowana jest u pacjentów rokujących samoistne wydalenie złogu. Celem terapii ułatwiającej pasaż złogu jest ograniczenie stanu zapalnego moczowodu, obrzęku śluzówki i zmniejszenia zapotrzebowania na leki przeciwbólowe. Wielkość kamienia, jego lokalizacja w moczowodzie oraz czas od momentu przemieszczenia się złogu do moczowodu są podstawowymi parametrami w ocenie szansy powodzenia leczenia zachowawczego.

W większości dostępnych badań oceniających leczenie zachowawcze kamicy moczowodowej  ustalono, że szansa na samoistne wydalenie złogu w przypadku konkrementów wielkości < 5 mm wynosi około 70%. Prawdopodobieństwo wydalenia złogu wielkości od 5 do 10 mm szacuje się na około 40%.

Patofizjologia moczowodu w kamicy moczowodowej

Moczowody są podłużnymi przewodami łączącymi miedniczkę nerkową z pęcherzem moczowym. Długość moczowodów wynosi około 32 cm. Patofizjologia bólu w kamicy moczowodowej nie została do końca poznana. Skurcz moczowodu zainicjowany złogiem w jego świetle wywołany jest wzrostem stężenia jonów wapnia w cytoplazmie komórek. Dodatkowym czynnikiem indukującym skurcz moczowodu są prostaglandyny powstające w wyniku miejscowego stanu zapalnego i rozciągania ściany moczowodu. Zależność skurczu moczowodu od wzrostu stężenia wapnia w cytoplazmie zwiększyło zainteresowanie lekami z grupy blokerów kanałów wapniowych. Zastosowanie leków blokujących kanały wapniowe (werapamil, nifedypida) było milowym krokiem w terapii ułatwiającej wydalenie kamienia z moczowodu.

Odkrycie receptorów alfa - adrenergicznych we włóknach mięśniowych moczowodu zapoczątkowało badania nad wpływem leków blokujących receptory alfa i ich wpływem na poprawę skuteczności leczenia zachowawczego kamicy moczowodowej. Podstawowym lekiem blokującym receptory alfa - adrenergiczne jest tamsulozyna - lek powszechnie stosowany w leczeniu łagodnego przerostu gruczołu krokowego.

Leki stosowane w leczeniu wspomagającym wydalenie złogu z moczowodu

  kluczowym celem w leczeniu kamicy moczowodowej jest walka z bólem. Lekami pierwszego rzutu w leczeniu bólu są niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Wśród najczęściej stosowanych NLPZ w kolce nerkowej są diklofenak, ketoprofen, indometacyna lub ibuprofen. Wymieniony wcześniej udział prostaglandyn w powstawaniu bólu kolkowego tłumaczy korzystny wpływ leków z tej grupy w leczeniu kamicy moczowodowej. Niesterydowe leki przeciwzapalne oprócz działania przeciwbólowego redukują obrzęk śluzówki moczowodu wywołany drażniącym działaniem kamienia. W kliku badaniach udowodniono, że niesteroidowe leki przeciwbólowe - przeciwzapalne nie mają wpływu na szybkość wydalenia złogu. Stosowanie niesteroidowych leków przeciwbólowych u pacjentów z niewydolnością nerek może mieć negatywny skutek. Niesterydowe leki przeciwbólowe-przeciwzapalne zmniejszają przepływ nerkowy a co za tym idzie negatywnie wpływają na diurezę i wydolność nerek.

  blokery kanału wapniowego (nifedypina lub werapamil) hamują przenikanie jonów wapnia do cytoplazmy komórek mięśniówki moczowodu co zmniejsza siłę skurczu włókien mięśniowych i ułatwia pasaż złogu. Stosowanie antagonistów kanału wapniowego skraca czas pasażu złogu.

  alfa - blokery. Odkrycie receptorów adrenergicznych w komórkach mięśniowych moczowodu zapoczątkowało stosowanie blokerów tych receptorów w terapii bólu kolkowego i leczeniu ułatwiającym wydalenie złogu. Najczęściej stosowanym lekiem z tej grupy jest selektywny alfa-bloker stosowany w leczeniu łagodnego przerostu prostaty - tamsulozyna. W licznych badaniach dowiedziono korzystny wpływ stosowania tamsulozyny w leczeniu zachowawczym kamicy dolnego odcinka moczowodu. Stosowanie tamsulozyny zmniejsza zapotrzebowanie pacjenta na leki przeciwbólowe i ułatwia wydalenie złogu. Innymi lekami z grupy alfa-blokerów są alfuzosyna lub doksazosyna, które mają działanie podobne do tamsulozyny jednak częściej powodują objawy niepożądane.

W kilku badaniach porównano skuteczność leczenia kamicy dolnego odcinka blokerami kanału wapniowego i alfa - blokerami. Stosowanie alfa - blokerów (tamsulozyna) charakteryzowało się zdecydowaną przewagą nad lekami blokującymi kanały wapniowe (werapamil, nifedypina). We wszystkich z badań wykazano, że tamsulozyna przyspiesza pasaż złogu  i redukuje ilość napadów bólu u pacjentów z kamicą dolnego odcinka moczowodu.

  terpeny są organicznymi związkami chemicznymi pochodzącymi z żywicy drzew iglastych. Rowatinex jest suplementem diety będącym mieszaniną terpenów, które wykazują działanie moczopędne, przeciwbólowe i przeciwzapalne. Terpeny wykazują dodatkowo działanie rozkurczające mięśniówkę gładką. W kilku badaniach dowiedziono, że stosowanie Rowatinexu przyspiesza wydalenie złogu i zmniejsza nasilenie bólu u pacjentów z kamicą moczowodową.

  odpowiednia podaż płynów w czasie terapii ułatwiającej wydalenie złogu zwiększa szybkość przemieszczania złogu w moczowodzie i zwiększa szansę na samoistne wydalenie złogu. Pacjenci z niewydolnością serca powinni pamiętać o ograniczeniu ilości wypijanych płynów w czasie leczenia zachowawczego kamicy moczowodwej.

Każdy pacjent leczony zachowawczo z powodu kamicy moczowodowej powinien być pod stałą kontrolą urologa. Narastający zastój, brak efektów leczenia, słaba tolerancja bólu, pojawienie się niewydolności nerek lub wykładniki stanu zapalnego są wskazaniem do zaprzestania terapii ułatwiającej wydalenie kamienia.

Polecane artykuły

  Kolka nerkowa - łac. Colica renalis
  Kamica moczowodowa - diagnostyka i leczenie
  Leczenie zachowawcze kolki nerkowej