PSA - swoisty antygen sterczowy

PSA jest glikoproteiną produkowaną przez komórki gruczołu krokowego. PSA ma właściwości proteazy i odpowiedzialny jest za utrzymanie nasienia w płynnej postaci. Nazwa pochodzi od pierwszych liter - Prostate Specific Antigen - swoisty antygen sterczowy. Poziom PSA oznaczany jest z krwi pacjenta i stanowi podstawowe badanie laboratoryjne w diagnostyce i leczeniu chorób gruczołu krokowego.

Odkrycie PSA i jego znaczenie w diagnostyce chorób gruczołu krokowego

PSA - swoisty antygen sterczowy wykryty został w roku 1970 w nasieniu przez zespół Japończyków kierowany przez Hara i nazwany zostł gamma - seminoproteiną. Występowanie PSA w tkance gruczołu krokowego wykryto po raz pierwszy w 1979 roku. W roku 1980 (Papsidero i Wang) wykryto obecność PSA w surowicy krwi i potwierdzono jego identyczność z frakcją sterczową co przyczyniło się w połowie lat osiemdziesiątych ( 1986 rok) do rozpowszechnienia oznaczania PSA jako markera raka prostaty. Przed wprowadzeniem oznaczania PSA do diagnostyki urologicznej blisko 60% pacjentów z rozpoznanym rakiem prostaty miało chorobą wykraczającą poza gruczoł krokowy z obecnością przerzutów.

Oznaczanie stężenia PSA w surowicy jest podstawowym badaniem w różnicowaniu łagodnego przerostu gruczołu krokowego z rakiem prostaty.

PSA produkowany jest przez komórki nabłonkowe wyścielające cewki i przewody wyprowadzające gruczołów stercza. Największe stężenie  PSAobserwowane jest  w nasieniu. Komórki prostaty zmienione nowotworowo uwalniają większe ilości PSA do krwiobiegu co spowodowane jest zwiększoną przepuszczalnością ściany komórkowej komórek gruczołu a nie zwiększoną produkcją PSA.

Wzrost stężenia PSA we krwi nasuwa podejrzenie raka prostaty jednak trzeba pamiętać, że blisko 25% pacjentów z podwyższonym poziomem PSA nie ma raka prostaty a blisko 20% chorych na raka stercza miała prawidłowy poziom PSA w surowicy. 4% zdrowych mężczyzn w wieku powyżej 45 roku życia ma wartości PSA w przedziale od 4 - 10 ng/ml

Prawidłowe stężenie PSA w surowicy krwi wynosi od 0 do 4 ng/ml. Wartości powyżej górnej granicy lub wartości w granicach normy z nieprawidłowym wynikiem badania stercza przez odbytnicę - DRE wymagają rozszerzenia diagnostyki.

Według standardów EAU nie zaleca się badań przesiewowych w kierunku wykrycia raka gruczołu krokowego. Zalecenia ustalone zostały na podstawie analizy specyfiki choroby (rak stercza w większości przypadków jest chorobą wolno postępującą) i dużego odsetka pacjentów, u których podwyższone PSA nie wniosłoby nic do diagnostyki i leczenia ze względu na ujemne wyniki biopsji stercza. U mężczyzn po 50 roku życia zaleca się coroczne oznaczanie PSA. W przypadku rodzinnego występowania raka gruczołu krokowego - ojciec, brat pacjenta zaleca się coroczne kontrole urologiczne  z oznaczeniem stężenia PSA w surowicy krwi od 40 roku życia.

Czynniki wpływające na stężenie PSA w warunkach prawidłowych

   produkcja swoistego antygenu sterczowego uzależniona jest od męskich hormonów płciowych
   wiek pacjenta - wraz z wiekiem obserwuje się wzrost poziomu PSA w surowicy krwi. Według piśmiennictwa poziom PSA wzrasta co roku u zdrowego mężczyzny o około 0,04 ng/ml rocznie. Wzrost PSA wraz z wiekiem tłumaczony jest wzrostem objętości gruczołu krokowego u starzejącego się mężczyzny
   wielkość gruczołu krokowego - wraz ze wzrostem objętości stercza wzrasta poziom PSA w surowicy
   wytrysk nasienia powoduje przejściowy wzrost stężenia PSA w surowicy. W celu uniknięcia fałszywie zaniżonych wyników zaleca się pobieranie krwi celem oznaczenia PSA po dwudniowej wstrzemięźliwości seksualnej
   rasa pacjenta ma niewielki wpływ na poziom PSA. W kilku badaniach porównywano stężenia PSA pacjentów rasy białej i Afroamerykanów stwierdzając większe wartości w grupie ciemnoskórych.

Czynniki patologiczne powodujące wzrost stężenia PSA w surowicy krwi

   rak gruczołu krokowego - komórki nowotworowe mają słabszą błonę komórkową w porównaniu do prawidłowych komórek gruczołu co powoduje zwiększone uwalnianie PSA do krwi
   zapalenie gruczołu krokowego poprzez przekrwienie gruczołu i większą liczbę uszkodzonych komórek przyczynia się do wzrostu swoistego antygenu sterczowego w surowicy krwi
   łagodny przerost prostaty - podwyższone wartości PSA są często spotykane u pacjentów z BPH. Obserwowany jest wzrost poziomu PSA wraz ze wzrostem objętości gruczołu krokowego.

Czy zabiegi diagnostyczne / lecznicze mogą mieć wpływ na poziom PSA w surowicy?

Tak, każda instrumentacja w okolicy gruczołu krokowego może mieć wpływ na podwyższenie wartości PSA. Do najczęstszych zabiegów, które powodują czasowe zwiększenie poziomu PSA zalicza się :

   biopsja gruczołu krokowego - TRUS + B. Badanie wykonywane w przypadku podejrzenia raka gruczołu krokowego wykonywane jest z użyciem głowicy transrektalnej i polega na pobraniu pod kontrolą USG wycinków z gruczołu krokowego. Badanie powoduje wzrost stężenia surowicy we krwi dlatego wskazane jest odroczenie oznaczania PSA bezpośrednio po badaniu. Według kilku autorów poziom PSA po biopsji stercza podnosi się 57 krotnie.
   cystoskopia - wziernikowanie pęcherza poprzez mechaniczne drażnienie cystoskopem stercza w obrębie cewki sterczowej powoduje nieznaczny wzrost PSA (4x)
   przezcewkowe zabiegi endoskopowe (zarówno TURT jak i TURP) powodują duży wzrost stężenia PSA  (57x) w surowicy
   cewnikowanie pęcherza moczowego
   TRUS - ultrasonografia przezodbytnicza powoduje niewielki wzrost stężenia PSA
   masaż gruczołu krokowego może mieć wpływ na wzrost stężenia PSA (w kilku badaniach wykazano dwukrotny wzrost stężenia). Wbrew powszechnym opiniom badanie DRE - ocena stercza palcem przez odbytnicę nie ma wpływu na wartość stężenia swoistego antygenu sterczowego w surowicy.

W jakich sytuacjach dochodzi do obniżenia stężenia PSA w surowicy?

    prostatektomia radykalna - operacja stosowana w leczeniu raka stercza polegająca na usunięciu gruczołu krokowego z pęcherzykami nasiennymi i zespoleniu cewki moczowej z pęcherzem moczowym. Po zabiegu obserwowany jest radykalny spadek stężenia PSA w surowicy.
    radioterapia - leczenie stosowane w raku gruczołu krokowego, polegające na naświetleniu gruczołu krokowego. W chwili obecnej najczęściej wykonywana jest brachyterapia.
    hormonoterapia - leczenie raka prostaty analogami LH-RH, którego założeniem jest zmniejszenie poziomu męskich hormonów płciowych poprzez farmakologiczną kastrację.
    orchidektomia obustronna - alternatywne leczenie u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do leczenia radykalnego. Zabieg polega na usunięciu pacjentowi obu jąder odpowiedzialnych za syntezę testosteronu. Kastracja chirurgiczna wyparta została przez wprowadzenie leczenia analogami LH-RH.
    leczenie inhibitorami 5 - alfa- reduktazy - pacjenci z łagodnym przerostem gruczołu krokowego leczeni preparatami 5 - alfa - reduktazy mają obniżone wartości PSA o blisko 50% w porównaniu ze stężeniem przed włączeniem terapii. Efekt działania leków tej grupy najbardziej widoczny po 6 miesiącach od włączenia leku, kiedy poziom PSA pozostaje na stałym poziomie.

W surowicy krwi większość PSA występuje w postaci związanej z inhibitorami proteaz. Niewielka ilość swoistego antygenu sterczowego wykrywana jest w formie wolnej.