Sztuczny zwieracz cewki moczowej (SZCM)

Sztuczny zwieracz cewki moczowej jest protezą urologiczną. Jest to technologia rozwijana już od około 40 lat. W tym artykule zostaną omówione podstawy teoretyczne dotyczące tego urządzenia. Będą mogli Państwo dowiedzieć się czym ono dokładnie jest, a także czy ewentualnie takie rozwiązanie może być Państwu zaoferowane w ramach leczenia nietrzymania moczu.

Fizjologia trzymania moczu u człowieka

Pęcherz moczowy odpowiedzialny jest za gromadzenie moczu co możliwe jest dzięki zwieraczom cewki moczowej. Wyróżnia się zwieracz zewnętrzny i wewnętrzny, które różnią się zarówno budową histologiczną jak i sposobem koordynacji przez układ nerwowy. Zwieracz wewnętrzny zbudowany jest z mięśni gładkich a zwieracz zewnętrzny z mięśni poprzecznie prążkowanych. Warunkiem prawidłowego trzymania moczu jest prawidłowa funkcja ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego a także prawidłowa budowa pęcherza moczowego. W czasie gromadzenia moczu mięsień wypieracz budujący ścianę pęcherza moczowego jest zrelaksowany a zwieracze cewki moczowej i dźwigacz odbytu pozostają w napięciu.

Jaka filozofia kryje się za sztucznym zwieraczem cewki moczowej?

Naturalny zwieracz cewki moczowej gwarantuje trzymanie moczu. Hydrauliczny sztuczny zwieracz cewki moczowej jest protezą urologiczną, która w najbliższy sposób do fizjologii naśladuje jego działanie.

Fot. Sztuczny zwieracz cewki moczowej - model AMS 800.

Jakie są wskazania do wszczepienia SZCM?

Jest to metoda leczenia stosowana w nietrzymaniu moczu przekraczającym 300-500 ml dziennie najczęściej z przyczyny niewydolności zwieracza (ISD – ang. intrinsic sphincteric deficiency). U mężczyzn implantuje się najczęściej SZCM celem leczenia nietrzymania moczu po zabiegu operacyjnym (prostatektomii radykalnej, adenomektomii lub TURP) a u kobiet z powodu wad wrodzonych lub chorób neurologicznych.

Jakie są ograniczenia oraz przeciwskazania do tej metody leczniczej?

Kandydatka/kandydat to implantacji sztucznego zwieracza cewki moczowej musi mieć bardzo dobrze zachowaną sprawność manualną w celu późniejszej samodzielnej poprawnej obsługi SZCM. Oprócz tego stan zdrowia skóry krocza, w okolicy którego będzie implantowana proteza musi być zadowalający. Trzeba także zdawać sobie sprawę z ogólnej liczby około 20% powikłań po tego typu zabiegu. Idealny pacjent do zabiegu wszczepienia sztucznego zwieracza to osoba, która sobie zdaje sprawę z ograniczenia tej metody leczenia i w razie powikłań pozostaje w stałym kontakcie z ośrodkiem medycznym, w którym wykonano zabieg.

Przeciwskazania do implantacji SZCM obejmują m.in. :

nawracające zwężenia lub uchyłki cewki moczowej
choroba nowotworowa dróg moczowych (wymagająca m.in. regularnej cystoskopii). Najczęstszym przeciwwskazniem w tej grupie jest przebyty zabieg przezcewkowej elektroresekcji guza pęcherza wymagający okresowych kontroli cystoskopowych.
zakażenie układu moczowego
wznowa miejscowa nowotworu gruczołu krokowego (prostaty)
uczulenie na materiał, z którego jest wykonany sztuczny zwieracz (m.in. silikon)
nadaktywność mięśnia wypieracza lub hiperrefleksja wypieracza nie reagująca na leczenie farmakologiczne

Ile kosztuje implantacja SZCM?

W Polsce implantacja SZCM jest w całości refundowana przez NFZ. Sama proteza kosztuje około 20.000 złotych. 


Jakie są możliwe powikłania po wszczepieniu SZCM? 


Najczęściej po tego typu zabiegu może wystąpić:
Ból
Krwawienie
Nietrzymanie moczu z parcia
Zakażenie, w tym zakażenia które będzie wymagało usunięcia SZCM (ok 4,5% przypadków)
Uszkodzenie cewki moczowej (ryzyko zwiększone u pacjentów, którzy przeszli radioterapię)
Przetrwałe nietrzymanie moczu
Konieczność wymiany części lub całości SZCM z powodu złego działania jego części lub całości urządzenia (ok 7% przypadków)
Konieczność wymiany urządzenia z powodu jego zużycia
Trudności z oddawaniem moczu które mogą wymagać założenia cewnika lub ponownego zabiegu

Powikłania dotyczą w sumie od 10 do 24% pacjentów poddawanych operacji wszczepienia sztucznego zwieracza cewki moczowej.

Na czym polega zabieg wszczepienia SZCM? 



Najważniejszą rzeczą przy operacją jest zachowanie maksymalnej czystości. Okolicę, w której będzie wykonywana procedura myje się około 10 minut. Do minimum ogranicza się liczbę osób obecnych na sali operacyjnej. Chirurg wykonuje jedno lub dwa nacięcia w obrębie krocza lub podbrzusza. Przez te obszary założy następnie protezę układu moczowego jaką jest SZCM. Po jego implantacji rany zostają zaszyte. Sam zabieg trwa od 30 minut do 90 minut. 



Czy po operacji sztuczny zwieracz od razu działa?



Aktywację SZCM wykonuje się od 4 do 8 tygodni po zabiegu operacyjnym. 



Czy po zabiegu implantacji SZCM będę mógł normalnie funkcjonować? 



Oczywiście, ale w okresie 4 do 8 tygodni po wszczepieniu SZCM należy unikać dużego wysiłku fizycznego określanego między innymi jako: trening na siłowni, jazda rowerem, pływanie czy podnoszenie ciężarów o masie powyżej 4 kilogramów. Po zabiegu zawsze trzeba mieć przy sobie „paszport” urządzenia. Jest to ważne w sytuacji gdy pacjent trafi np. na SOR gdzie może dojść do próby zacewnikowania bez uprzedniego wyłączenia urządzenia.

Typy sztucznych zwieraczy cewki moczowej dostępne w Polsce: 


AMS 800 – najstarszy i pierwszy sztuczny zwieracz cewki moczowej istniejący od 1983, wszczepiony u 150 000 pacjentów.
Zephyr (ZSI 375)
Aroyo
Flowsecure 

Wytyczne dotyczące implantacji sztucznego zwieracza cewki moczowej u kobiet opracowane na podstawie EAU Guidelines z 2016 roku:

Sztuczny zwieracz cewki moczowej może być implantowany u kobiet z nietrzymaniem moczu z przyczyny niewydolności zwieracza cewki moczowej.
Powikłania i niesprawność mechaniczna protezy jest częstą przyczyną konieczności usunięcia zwieracza.
Konieczność usunięcia zwieracza częściej dotyczy kobiet w podeszłym wieku oraz pacjentek po wcześniejszej radioterapii lub kolposuspensji metodą Burcha.
Kobiety kwalifikowane do operacji wszczepienia SZCM powinny być pouczone o wysokim odsetku powikłań nawet w ośrodkach o dużej ilości wykonanych implantacji.

Wytyczne dotyczące implantacji sztucznego zwieracza cewki moczowej u mężczyzn opracowane na podstawie EAU Guidelines z 2016 roku:

Istnieją dowody, iż pierwotna implantacja SZCM jest efektywnym leczeniem wysiłkowego nietrzymania moczu u mężczyzn.
Analiza odległych wyników leczenia pokazuje częstą niesprawność SZCM przy czym możliwa jest jego wymiana.
Nie istnieją jednoznaczne dowody na temat wpływu przebytej radioterapii na wyniki leczenia SZCM.
Nie ma wystarczających dowodów na wyższość jednego umiejscowienia mankietu zwieracza na przebiegu cewki moczowej nad drugim.
Nie ma wystarczających dowodów na wyższość implantacji dwóch mankietów na przebiegu cewki moczowej.
Mechaniczna niesprawność sztucznego zwieracza cewki moczowej jest częstym problemem, ale rewizja i ponowna implantacja jest możliwa.
Procent SZCM usuwanych z powodu zakażeń jest wysoki i w niektórych wynikach badań wynosi 24%.

Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczące sztucznego zwieracza cewki moczowej:

Sztuczny zwieracz cewki moczowej może być oferowany pacjentom po prostatektomii radykalnej z wysiłkowym nietrzymaniem moczu średniego lub dużego stopnia.
Urządzenie powinno być implantowane wyłącznie w ośrodkach o dużym doświadczeniu.
Należy poinformować pacjenta o dużym ryzyku powikłań, niesprawności mechanicznej protezy czy potrzeby jej usunięcia - nawet w ośrodkach, które wykonują dużo tego typu zabiegów.